浅议心衰罗哌卡因复合腰—硬联合麻醉在心衰产妇剖宫产术运用站

论文导读：位手术；新生儿全部存活，Apgar评分出生后1分钟6～8分，5分钟均10分；术后均行硬膜外自控镇痛，生命体征稳定，无心衰加重。结论：罗哌卡因复合腰-硬联合麻醉在心衰产妇剖宫产术的临床应用显示，其起效快，麻醉效果好，术中生命体征较稳定，此方法以及联合用药使麻醉操作与管理简化，安全性高。关键词　心衰　剖宫产　腰-硬联
摘要　目的：探讨妊娠晚期合并心衰的产妇在罗哌卡因复合腰-硬联合麻醉下剖宫产术的临床应用效果。方法：12例妊娠合并心衰产妇经临床综合处理后，实施腰-硬联合麻醉，蛛网膜下腔给予1%罗哌卡因0.8ml+5μg，用脑脊液稀释至2ml在15秒内注入，观察产前产后心衰症状的变化，麻醉效果、产后5分钟新生儿评分以及产妇术后恢复情况。结果：12例患者在麻醉后心衰症状改善，呼吸、循环功能比较稳定，SpO2＞97%；麻醉效果均良好，起效时间2～6分钟，阻滞平面在T8以下，手术时间40～60分钟，麻醉作用完善后由半卧位调节至患者能耐受的卧位手术；新生儿全部存活，Apgar评分出生后1分钟6～8分，5分钟均10分；术后均行硬膜外自控镇痛，生命体征稳定，无心衰加重。结论：罗哌卡因复合腰-硬联合麻醉在心衰产妇剖宫产术的临床应用显示，其起效快，麻醉效果好，术中生命体征较稳定，此方法以及联合用药使麻醉操作与管理简化，安全性高。
关键词　心衰　剖宫产　腰-硬联合麻醉　罗哌卡因　
各种原因引起产妇心衰，导致组织供氧障碍，胎儿宫内窘迫，对孕妇生命以及胎儿存活造成极大的威胁，及时行剖宫产终止妊娠是保证母子安全的重要措施［1］。由于心衰时呼吸、循环抑制明显，术中麻醉与管理维系着母子的安全，麻醉风险很大，麻醉要求高。2009～2012年收治心衰产妇12例，在小剂量罗哌卡因复合腰-硬联合麻醉下行剖宫产，效果满意，母子平安。报告如下。
资料与方法
12例产妇年龄21～33岁，初产妇10例，经产妇2例，妊娠36～39周，妊娠合并心衰类型为风湿性心脏病1例，围产期心肌病1例，先天性心脏病1例，妊高症9例，其中3例子痫。术前心功能Ⅲ～Ⅳ级，不同程度出现胸闷、端坐呼吸、双肺闻及啰音，下肢浮肿，合并妊高症子痫抽搐、胎儿宫内窘迫等症状，急诊行剖宫产终止妊娠。术前均经过吸氧、强心、利尿、扩血管等抗心衰治疗源于：毕业论文总结www.7ctime.com
，以及纠正水、电解质平衡、贫血、低蛋白血症、高血压等综合治疗，患者症状得到改善。
麻醉方法：患者均不用常规术前药，入手术室后立即面罩吸氧，严重缺氧者带氧气袋入室，监测BP、HR、R、SpO2、ECG，BP　130～160/80～115mmHg、HR　85～128次/分、R　20～33次/分、SpO2　88%～96%。左侧卧位上半身抬高或坐位，于L2～3或L3～4间隙行腰-硬联合穿刺，见脑脊液后，用脑脊液将1%罗哌卡因08ml+5μg稀释至2ml在15秒内推入，置硬膜外导管后仰卧位，根据患者舒适度调节上半身的角度，调节至患者能耐受的卧位开始手术。胎儿娩出后，沙袋压腹部，并视麻醉效果给予强化。术中根据患者心衰情况继续给予强心、利尿、扩血管等治疗。术后全部采用硬膜外自控镇痛。
监测指标：术中记录麻醉起效时间、生命体征变化、胎儿娩出1分钟、5分钟的Apgar评分，并观察镇痛效果、心功能改善情况，术后镇痛及产妇的恢复情况。
结　果
12例麻醉均成功，麻醉起效时间2～6分钟，阻滞平面在T8以下，手术时间40～60分钟，麻醉效果满意，有2例胎儿娩出后予005～01mg强化麻醉。麻醉成功后患者的胸闷、气促症状明显改善，SpO2＞97%，血压、心率均有所下降，仅1例血压下降明显，5mg处理后恢复正常。新生儿全部存活，Apgar评分1分钟6～8分、5分钟均10分。术后镇痛效果良好，生命体征平稳，未见心衰症状加重。
讨　论
妊娠合并心衰产妇的麻醉要求是应选择快速而安全的方法，即要尽早解除宫缩和疼痛，终止妊娠，而且尽量不要加重呼吸、循环负荷，能改善心衰症状。全身麻醉虽然作用迅速，但由于产妇全身及上呼吸道水肿和胃排空延迟，可导致插管困难、误吸等并发症，全麻用药也使新生儿出生评分较低。临床实践证明，全麻插管麻醉除上述缺点外，拔管是最困难的一环，由于患者的呼吸恢复缓慢，曾有等至5小时后才拔管，在这漫长的时间里，由于气管导管的刺激，患者往往烦躁不安，血压、心率也不稳定，易加重心衰和诱发肺水肿，增加管理难度和患者风险。临床中曾选用连续硬膜外麻醉，也有文献报道其好处，但存在诱导时间长，阻滞效果不完善的缺点，手术时疼痛刺激可能也会加论文导读：并明显减少低血压的发生率。12例心衰产妇采用小剂量的1%罗哌卡因08ml复合5μg用脑脊液稀释成2ml，在15秒内推入的方法取得了良好的麻醉效果和较平稳的血液动力学，母子平安。术后全部采用硬膜外自控镇痛，效果良好，生命体征平稳，未见心衰症状加重。上一页12
重心衰和诱发肺水肿，同时心衰患者硬膜外静脉曲张，硬膜外置管易误入血管产生毒性反应而加重心衰。腰麻-硬膜外联合麻醉具有腰麻起效快、阻滞效果完善、肌松效果良好、局麻药用量小、可避免局麻药中毒的优点，腰麻平面不够时可经硬膜外管追加用药其阻滞效果确切，迅速消除宫缩疼痛对心功能的影响，尤其适合急诊剖宫产。腰麻-　硬膜外联合麻醉用于心衰患者一直有争议，认为其易出现过广平面，对血液动力学影响大，使用缩血管药物和快速液体纠正低血容量，增加心肌做功和前负荷，增加心肌耗氧，加重心衰症状。腰麻-　硬膜外联合麻醉无疑是种很好的麻醉方法，其造成的血液动力学不稳定，关键在于选用的局麻药种类、浓度、剂量、推药的速度等因素有关。
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，为纯的左旋异构体，对中枢神经系统和心血管系统毒性低［2］，低浓度具有明显的感觉运动神经分离的特点，术后恢复快，舒适度高，特别适合产科麻醉。是一种新型强效的脂溶性阿片受体激动剂，用于硬膜外镇痛本身就有延迟的腰麻作用，复合局麻药应用，可起到协同作用，增强感觉神经阻滞，可大大减少局麻药用量，并可避免全身吸收，保证药物在脑脊液中的有效浓度。本文与Vercauteren的临床观察相似［3］，降低局麻药浓度并联合阿片类镇痛药可提高麻醉效果，并明显减少低血压的发生率。12例心衰产妇采用小剂量的1%罗哌卡因08ml复合5μg用脑脊液稀释成2ml，在15秒内推入的方法取得了良好的麻醉效果和较平稳的血液动力学，母子平安。术后全部采用硬膜外自控镇痛，效果良好，生命体征平稳，未见心衰症状加重。