探究体会鼻内镜鼻出血治疗感受

论文导读：取填塞物即可。
1672-3783（2012）12-0050-01
鼻出血是耳鼻咽喉科常见急症之一，绝大多数患者可在门诊处理后治愈。但是少数患者因出血位置深且隐蔽，经反复规范鼻腔填塞或多次电凝效果不佳，出血量大甚至引起失血性休克，称之为难治性鼻出血。我科2005-06-2010-01共收治25例难治性鼻出血患者，通过在鼻内镜下采用带吸引器的电凝治疗取得了满意效果，现报告如下。
1资料与方法

1.1一般资料

25例患者中，男16例，女9例；年龄25～67岁；均为单侧出血，其中右侧14例，左侧11例。所有患者均在外院或我院经过多次前鼻孔或（和）后鼻孔填塞，其中6例曾行微波或激光治疗，2例行鼻中隔偏曲矫正术；所有患者均排除鼻腔肿物、外伤性以及血液系统疾病或肝、肾功能不全等原因；其中伴鼻中隔偏曲5例、伴高血压8例、伴糖尿病3例、伴慢性支气管炎3例；其中1例为鼻腔中线恶网放疗后。

1.2治疗方法

入院后根据每例患者的具体情况行相应处理，出血者先给予鼻腔填塞。对一般情况不佳、年龄较大、体质较差者先给予输液、吸氧等支持治疗，以增强体质，贫血较重者先给予输血，有高血压和糖尿病者给予相应处理。25例中全身麻醉下手术22例，其中4例同期行鼻中隔矫正术；3例在静脉镇定镇痛加鼻腔粘膜表面麻醉下进行。所有患者均取仰卧位，全身麻醉经口插管，常规消毒铺巾单，在0。鼻内镜下逐渐取出填塞物，吸出黏液涕及血块，然后用加0.1%肾上腺素的注射用水棉片收缩鼻腔黏膜3次，每次间隔约5min，在取出棉片的过程中仔细观察可疑的出血部位看清出血点即可用带吸引器的电凝头电凝止血，至黏膜发白为止；对于无明确出血点者应有顺序地仔细检查职称论文范文www.7ctime.com
中鼻甲前段、嗅裂、中鼻道、下鼻甲及鼻中隔后端、蝶筛隐等部位，可疑部位可用棉片轻轻擦拭或者用吸引器轻触吸引，以诱发初学，然后电凝；对于始终未见明确出血部位者，应常规电凝最常见的出血区（如嗅裂、中鼻道前段、中鼻甲后端及蝶筛隐窝处等部位）。术中同时行鼻中隔矫正者可用膨胀海绵填塞鼻腔，否则不用填塞。
2结果
行鼻中矫正术者2d后取出鼻腔内膨胀海绵，并清理鼻腔，观察2～3d无出血即可出院；为行鼻中隔手术者同样观察2～3d无出血后出院。所有患者术后随访6个月，其中24例一次性治愈，术后未再出血；1例为鼻腔中线恶网放疗后，术后偶有间断少量出血，不影响日常工作，较术前明显好转。所有患者均未出现术后大出血、心肌梗死、鼻腔粘连及鼻中隔穿孔等并发症。
3讨论
绝大多数鼻出血患者鼻腔可见明确的出血点，在门诊经前鼻孔填塞、电凝或局部注射硬化剂后即可止血。但对于少数出血部位深在或不明确的难治性鼻出血患者，往往经反复填塞或烧灼等治疗仍不满意。这些传统方法是凭经验实施，有一定的盲目性，不能做到有的放矢，所以效果不佳，并且可引起鼻腔黏膜广泛糜烂、鼻腔粘连等并发症，甚至出血加重而导致贫血，对于年龄大的患者，有的可影响呼吸而引起心绞痛甚至心肌梗死等严重并发症，而且再出血的发生率为25%～52%（1）。另外，还有筛前动脉或颈外动脉选择性结扎术、血管栓塞术等方法，这些方法不但操作复杂、痛苦大，而且风险大、花费多，有一定的创伤，同时由于血管间的互相交通，也有发生再多出血和严重并发症等问题。
对于难治性鼻出血，传统观点认为鼻腔后部的Woodruff静脉丛是主要出血部位（2），主要与该部位血管丰富且较易曲张有关。鼻内镜的广泛应用，为人们对难治性鼻出血部位的仔细检查和准确定Woodruff静脉丛的出血很少见。根据我们的临床观察，难治性鼻出血多为动脉性出血，常呈阵发性发作，即使在前后鼻孔填塞的情况下也常常间歇性发作；出血部位多于鼻腔中段上部，最常见的部位如嗅裂鼻中隔部、中鼻道前上及中鼻道后上部等，也有个别发生于蝶窦口附近。本资料中嗅裂鼻中隔部出血12例，中道鼻前上部7例，中鼻道后上部2例，蝶窦口下方1例，3例未见明确出血点，无一例为明确Woodruff静脉丛出血。
鼻内镜的应用为难治性鼻出血的治疗提供了先进而准确地技术手段，借助鼻内镜良好的照明和各种角度的转换，同时可通过骨折并适合移位中、下鼻甲，可对鼻腔进行多角度观察，理论上可以迅速找到出血点，在直视下用带有吸引器的电凝头对出血点进行吸引的同时可进行准确地止血。但在实际临床工作中，处理时常常在出血的间歇期，处于非出血状态，内镜下见出血点常表现为局部黏膜小得光滑突起或随动脉搏动呈“灯塔征”，无出血时可先凝固周围血管后再凝固出血点；对于无明确出血点者，可用吸引器有顺序地检查常见可疑的出血部位，诱发出血后再电凝止血；对于吸引后也无出血者，可电凝上述常见的出血点部位，效果满意，一般术后不需要填塞鼻腔。对于鼻中隔明显偏曲者可同期行鼻中隔矫正后用膨胀海绵填塞压迫，2d后抽取填塞物即可。