探讨拔除神经危重症患者拔除气管插管影响因素

论文导读：
【摘要】目的 研究影响神经危重症患者拔除气管插管成功率的相关因素。方法 本研究为回顾性、描述性研究。纳入2008年12月至2011年2月，南方医院神经内科重症监护病房收治的40名因中枢神经系统疾病需行气管插管，且插管时间大于6 h的患者。排除了资料不完整，及治疗无效或脑死亡或个别拔除气管插管后立即行气管切开的患者。按拔管是否成功分为两组。比较两组患者拔除气管插管前的基本临床资料、呼吸参数、24 h出入量、痰液情况、格拉斯哥昏迷评分（GCS）及四分法评分（Four Scale）之间的差异，采用SPSS 13.0统计软件分析处理数据。结果 GCS评分及Four评分在拔管成功及拔管失败两组患者中差异具有统计学意义（P均<0.05），且在评估拔管结果时效能差异具有统计学意义（P=0.012），并与插管结果存在显著相关性（P=0.041），发生癫痫在两组间差异亦有统计学意义。而其他因素对于预测拔管能否成功暂无统计学意义。结论 本研究表明，GCS评分及Four评分对于预测神经危重症患者拔管能否成功存在意义，而患者的人口学数据及常用呼吸参数及痰液性状、痰液量、24 h出入量等在传统拔管指征基础上的分级研究对于预测拔管能否成功暂无明确意义。而其他因素对NICU患者，能否起到预测拔管失败的作用，尚需要更多前瞻性、随机对照研究的进行。
【关键词】神经危重症；拔除气管插管；成功率；失败率；格拉斯哥昏迷评分；四分法评分；回顾性；影响因素
Research on relevant factors affecting results of extubation of trachea cannula in neurocritical care patients
TIAN Ge，PAN Su-yue，LIAO Wei， SU Quan-guan， GU Bao-chun， WU Yong-ming， JI Zhong，WANG Jing-xin，MA Gang.Neurological Intensive Care Unit ，NAN FANG Hospital ，Southern Medical University，Guangzhou 510515 ，China
Corresponding author： MA Gang， Email： magangsunyatsen@126.com
【Abstract】Objective To Explored the relative factors which caused the extubation failure in neurological intensive care unit （NICU）. Methods It was a retrospective study .40 cases of patients who met the criteria， were brought into statistical analysis . They were admitted in NICU in Nan Fang Hospital from December 2008 to February 2011 . The name， sex， age， diagnosis， respiratory parameters， 24 hours discrepancy quantity， sputum， and Glasgow Coma Scale， Full Outline of UnResponsiveness Scale were recorded. SPSS 13.0 was used as statistic software . P<0.05 was considered statistically significant. Results Both in extubation succesul and failure groups， GCS and Four were significantly different（all P<0.05）. Howerer， there were no statistically significant in the other factors . There were significantly differences between GCS and Four in predicting extubation results（P=0.012）. Logistic multiple regression showed that Four and GC源于：党校毕业论文www.7ctime.com
S grade were predictive factor of extubation failure（P=0.041）. ConclusionsThe result suggests that it is statistically significant to use GCS and Four as factors to predict extubation results .It can be widely used to help medical personnels monitoring the changes of patients’ clinical conditions， judging prognosis， and making treatment plan in NICU . Wether other factors would effect the extubation results， more prospective， randomized controlled studies were needed .
【Key words论文导读：样会为拔管带来挑战。故而，研究传统的拔管指征能否成功预测神经危重症患者的拔管时机成为目前有待研究的重要方向。最近的一项研究表明格拉斯哥昏迷评分（glasgowcomascale，GCS）与拔管失败紧密相关。Four评分（fulloutlineofunresponsivenessscore）被认为有助于预测拔管成功，而另一研究则提出了相反的观点。本研究将拔除
】Neurological intensive care unit；Extubation；Success rate；Failure rate；Glasgow Coma Scale；Full outline of unresponsiveness score；Retrospective；Influence factor
据统计，拔除气管插管失败（extubation failure ，EF）的患者占拔管人数的5%～20%。在未成熟的时机结束气管插管将会增加肺炎发生率及其他疾病的患病率及病死率。越来越多的临床研究已经尝试分析导致EF的相关因素，并试图纳入一些临床因素以及实验室的研究结果用于评估拔除气管插管的最佳时机[1-7]。大多数研究均针对在普通ICU及外科ICU病房的住院患者。关注神经科患者拔除气管插管的研究非常有限。研究神经科患者拔除气管插管的指征具有挑战性[8]。脑损伤患者的呼吸机制可能有所不同，同样会为拔管带来挑战[9]。故而，研究传统的拔管指征能否成功预测神经危重症患者的拔管时机成为目前有待研究的重要方向。最近的一项研究表明格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）与拔管失败紧密相关[10]。Four评分（full outline of unresponsiveness score）被认为有助于预测拔管成功[7]，而另一研究则提出了相反的观点[11]。本研究将拔除气管插管成功和失败两组的人口学特征相关指标、既往病史、并发症、临床诊断、呼吸参数、24 h出入量、痰液情况、格拉斯哥昏迷评分及Four评分等可能相关因素进行比较，拟探讨以上因素对于预测拔除气管插管结果的意义。
1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性研究方法。病例来源于南方医科大学附属南方医院神经内科重症监护病房（neurological intensive care unit ，NICU）自2008年12月至2011年2月收治的患者。纳入标准为：①患者因中枢神经系统疾病入住NICU，需行气管插管及机械通气；②插管时间大于6 h。排除标准：①因医源性因素导致气管插管；②治疗无效或脑死亡；③资料不完整；④个别患者拔除气管插管后立即行气管切开为诊疗计划的一部分。

1.2 患者分组

将符合纳入标准的患者按拔管成功与否分为拔管成功组和拔管失败组。拔管成功的定义为拔管后72 h内无须再次插管或行气管切开。拔管失败的定义如下：①拔管后的患者在72 h内需要重新插管。②拔管后的患者在72 h内需要气管切开。拔管后72 h内死亡或自动出院的患者资料排除。

1.3 决定行气管插管拔管的拔管指征

①意识状态为昏睡至清醒；②可脱离机械辅助通气支持；③血氧饱和度为95%以上；④存在咳嗽反射；⑤痰液量较少。

1.4 拔管前的相关资料记录

患者基本信息，诊断，疾病的严重程度（使用GCS表示，Glasgow Coma Scale），既往病史，气管插管日期，插管维持天数，插管失败的表现，并发症，在拔管之前及当日有无进行自主呼吸锻炼。同时采用一种新的昏迷评分，Four评分以确定不同的意识水平能否解释EF[12]。之所以选择Four评分，因为它较其他昏迷评分，可更加准确地评估脑干功能，而脑干功能对于决定能否拔管成功可能起到非常重要的作用。
呼吸频率（RR），分钟通气量（MV），浅快呼吸指数（RSBI），潮气量（Vt），PaO2/FiO2，气管内分泌物的量及黏稠度，24 h内出入量是否平衡。其中，PaO2/FiO2通过获得的氧分压及吸氧体积分苏计算得到。氧分压为拔管前最近的一次血气分析结果，吸氧体积分苏亦为此时间或自主呼吸试验，或正压通气时（当自主呼吸试验不能进行时）的体积分数。

1.5 呼吸参数异常值定义

RR>30次/min，MV5 ml/kg，PaO2/FiO2>300。

1.6 统计学方法

使用SPSS 1

3.0统计分析软件进源于：论文的标准格式www.7ctime.com

行分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，分类变量使用χ2检验或Fisher’s确切检验。连续性变量的比较使用成组t检验。使用χ2检验方法检验各非参数资料参数预测拔管结果有无意义。使用t检验分别检验各参数预测拔管结果有无意义。将各参数引入以拔管结果为因变量，以影响因素为自变量的Logistic多因素回归方程进行分析。通过论文导读：测拔管结果的评估指标的效能是否相同。对GCS评分及Four评分评估拔管的特异度及敏感度进行计算。2结果2.1研究对象基本信息共120例患者需要行气管插管及机械通气治疗。按照纳入标准纳入后，最终样本量为40人（男性28例，女性12例，平均年龄为53.03岁）。其中，28例（70.00%）拔管成功，12例（30.00%）拔管失败。临床诊断为脑出血（6例），
McNnemar方法检验GCS评分及Four评分作为预测拔管结果的评估指标的效能是否相同。对GCS评分及Four评分评估拔管的特异度及敏感度进行计算。
2 结果

2.1 研究对象基本信息

共120例患者需要行气管插管及机械通气治疗。按照纳入标准纳入后，最终样本量为40人（男性28例，女性12例，平均年龄为53.03岁）。其中，28例（70.00%）拔管成功，12例（30.00%）拔管失败。临床诊断为脑出血（6例），脑梗死（9例），颅内感染（13例），帕金森病（1例），格林巴利（4例），代谢性脑病（3例），多发性硬化（1例），低钾性周期性麻痹（1例），脑囊虫病（1例），重症肌无力（1例）。既往高血压（26例），糖尿病（8例），吸烟（16例），饮酒（14例）。发生肺炎（18例），癫痫（14例），（见表1）。

2.2 两组患者间相关非参数的χ2检验分析

呼吸频率（RR）、分钟通气量（MV）、潮气量（VT）、PaO2/FiO2、24 h出入量、痰液是否黏稠，是否具有高血压等既往病史及性别，是否发生肺炎均在拔管成功及失败的患者中差异无统计学意义（表2）。而Four评分及GCS评分均存在明显差别。在拔管失败的12例患者中，5/6的Four评分<12分，而在拔管成功的28例患者中，5/28患者评分小于12（P=0.000，χ2=15.365）。而在12例拔管失败的患者中，5/6的GCS评分<10分，拔管成功的28例患者中，3/14患者评分小于10（P=0.000，χ2=13.413）。患者是否发生癫痫并发症在两组间同样差异具有统计学意义（P=0.047，χ2=3.956）。可见，GCS评分、Four评分、是否发生癫痫并发症在两组间差异具有统计学意义。而呼吸频率（RR）、分钟通气量（MV）、潮气量（Vt）、PaO2/FiO2、24 h出入量、痰液是否黏稠、性别、余并发症以及既往病史均在拔管成功及失败的患者差异无统计学意义。

2.3 拔管成功及失败的两组患者间相关参数的参数检验分析

拔管成功与失败两组患者的Four评分及GCS评分平均值差异具有统计学意义（t值分别为-2.571，-2.292；P值分别为0.014，0.028，t-test）。如前所述的成功与失败两组的个体基本呼吸数据按照拔管成功与失败的资料分析按照连续型计量资料行t-test，未发现两组间差异具有统计学意义（表3）。

2.4 McNnemar方法检验分析

将Four评分及GCS评分预测拔管能否成功的效能通过McNnemar方法进行检验，两者评估效能差异具有统计学意义，且吻合度为一般（P=0.012，κ=0.469）。

2.5 Logistic多因素回归分析

将以上研究因素，引入以拔管结果为因变量，以影响因素为自变量的Logistic多因素回归方程进行分析。回归方程有统计学意义（P=0.041）。Cox & Snell R Square值为0.280，Nagelkerke R Square 值为0.397，表明该回归模型对拔管结果变异贡献率为28.0%，39.7%。Four评分及GCS评分进入回归方程，且均与拔管结果有关（P=0.015，P=0.028），回归方程的偏回归系数为0.847。应用该方程对拔管结果总的判对率为70.0%。

2.6 预测拔管能否成功的敏感度、特异度分析

结果列于图1。对于GCS评分及Four评分，以传统的分值为分界点，敏感度分别为78.6%、82.1%，而特异度分别为83.3%。尽管部分参数有较高的特异度，但没有参数达到可依赖用于拔管评估要求的足够的特异度及敏感度。
3 讨论
预测拔管失败在临床工作中具有非常重要的意义。大量研究表明，提前拔管及延长插管时间均会增加发病率及病死率，增加医疗消费，延长住院时间[1-2，8-9，13]。能够更准确地预测适当的拔管时间已吸引大量研究者投入相关的研究，但现有相关参数预测的敏感性及特异性对于ICU医生来说仍然是有待解决的难题。现在NICU中使用的拔管指征多为传统的、普遍应用于普通ICU中的指征，但在实际临床工作中，对于NICU患者来说，通过传统的拔管参数进行评价能否拔管而导致拔管失败并不少见。因为NICU患者之所以选择插管治疗，有很大一部分并非因为肺部疾病，而是为了保护气道。而最初的拔管参数是用来评估呼吸系统损伤的，故不难想见，该评估方法对于评估以神经系统损害为主的患者有不当之处。最近有研究表明，存在脑损伤的患者的中枢呼吸机制有其特点，而这点往往在以神经系统为原发疾病的NICU患者中被忽视[14]。此外，NICU患者每日常需摄入足够的液体量，以维持足够的脑灌注量。此因素及24 h出入量的正相平衡对于拔管的预测有重要的作用[14]。
本研究的拔管失败率为30%，与Namen等[10]所做的研究的拔管失败率（38%）相似。纳入的研究指标包括人口统计学特征、是否发生并发症、GCS及Four评分、呼吸参数、24 h出入量、痰液情况。本研究中，选取的GCS及Four评分的分界分别为10分及12分，在拔管成功及失败的两组中，无论是非参数检验还是论文导读：GetFullDomain}2/FiO2、Vt、24h出入量、痰液情况进行了分级，设定了异常值范围，并进行统计学分析，经非参数检验及参数检验，均未发现以上纳入指标在拔管成功与失败两组间差异存在统计学意义，且与拔管结果不存在显著相关性。最近有研究将RR、MV、Vt、PaO2/FiO2、负压吸气（NIF）等指标纳入研究中，同样未发现以上因素与拔管失败存
参数t检验，两种评分均差异具有统计学意义。而Namen与Coplin等[10]研究者认为，GCS评分小于8分即表明拔管有可能不成功，但GCS评分≥8的患者中，有80%的患者可以拔管成功。这需要进一步的研究证实具体可预测拔管结果的GCS及Four分值。但可以肯定，低分值的GCS及Four评分表明拔管失败的可能性较大。
本研究在传统拔管指征的基础上，对RR、MV、PaO摘自：学术论文格式www.7ctime.com
2/FiO2、Vt、24 h出入量、痰液情况进行了分级，设定了异常值范围，并进行统计学分析，经非参数检验及参数检验，均未发现以上纳入指标在拔管成功与失败两组间差异存在统计学意义，且与拔管结果不存在显著相关性。最近有研究将RR、MV、Vt、PaO2/FiO2、负压吸气（NIF）等指标纳入研究中，同样未发现以上因素与拔管失败存在联系[11]。有报道称，应该增加撤机实验（T-piece weaning trial，TWP’s）作为评估需要考虑到因素。但早先由Vallverdu及其同事一同完成的研究表明，TWP’s对于因为神经系统原因而插管的患者较因肺功能下降而插管的患者有相对低的预测成功率。他们认为，咳嗽及清除呼吸道分泌物的能力对临床治疗有益，可表明气道内有足够的压力；并指出，EFs受清除呼吸道能力下降影响，应集中研究最大呼气压力以及呼吸道分泌物的定量化[6， 15]。
作为回顾性研究，本研究同样存在局限性。许多气管插管均在紧急情况下完成，呼吸功能受损的具体原因并未能记录。这是缺失数据中较主要的部分，而且此因素可帮助决定Logistics是否对预测有效。此外，一些潜在的影响因素，如患者既往的相关病史（是否曾患有慢性阻塞性肺疾病、吸烟、呼吸睡眠暂停综合征等），由于患者多存在意识障碍，此类病史多从患者家属处获得，研究可能存在偏倚。最近，Nalesi等[16]依赖RSBI以及动脉血气作为研究因素，认为在NICU中，拔管中采用系统性的方法可能解决临床上遇到的问题。本研究结果也提示NICU患者拔管需要系统地评价方可进行，但问题是选取哪些参数进行系统评价仍未明确。在NICU中，神经系统疾病、神经系统功能缺损、中脑损害、失语、神经肌肉接头疾病等很常见，可影响拔管的因素很多，相对普通ICU来说，具有自身的特点[17-18]。本研究表明，在应用传统拔管指征的基础上，GCS评分及Four评分对于预测拔管能否成功存在一定的意义，且GCS评分及Four评分与预测拔管能否成功存在显著相关性；而患者的人口学数据及常用呼吸参数、痰液性状、痰液量、24 h出入量等因素的进一步分级研究对于预测拔管能否成功暂无明确意义。至于TWP’s等其他因素对于NICU患者，能否起到预测拔管失败的作用，将来需要更多前瞻性、随机对照研究的进行。
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