心脏临时起搏器在肿瘤患者围手术期应用-

论文导读：在非心脏疾患的肿瘤患者围手术期中的应用。方法：收治不同程度缓慢性心律失常肿瘤患者68例，在外科手术前0.5～2小时安置心脏临时起搏器，后行外科手术。结果：68例患者全部一次性植入电极成功，植入后即刻起搏成功率为100%，植入后有1例发生电极移位而起搏不良，经调整电极导管位置后恢复正常。所有患者分别在起搏和备用起搏状态下安
摘 要 目的：探讨临时起搏器在非心脏疾患的肿瘤患者围手术期中的应用。方法：收治不同程度缓慢性心律失常肿瘤患者68例，在外科手术前0.5～2小时安置心脏临时起搏器，后行外科手术。结果：68例患者全部一次性植入电极成功，植入后即刻起搏成功率为100%，植入后有1例发生电极移位而起搏不良，经调整电极导管位置后恢复正常。所有患者分别在起搏和备用起搏状态下安全渡过麻醉和手术，围手术期。术后所有患者均逐渐调低起搏频率，在出现稳定的窦性节律后顺利拔除临时起搏器电极，均无并发症发生。结论：手术前安置心脏临时起搏器，操作简单，并发症少，风险低，在非心脏疾患的肿瘤患者中是一种简单、可靠、安全的“保护性”措施，增加了肿瘤患者接受手术治疗的耐受性及手术机会。
关键词 临时心脏起搏器 肿瘤 围手术期
近年来，随着恶性肿瘤发病率的逐年增加，越来越多的肿瘤患者期望能够早期接受手术治疗，但有一部分患者因合并心血管疾病，对外科手术及麻醉的耐受力差，在手术及麻醉过程中容易出现严重的心律失常，甚至心脏停搏而死亡，从而丧失了手术机会，导致肿瘤的进展及恶化。现将我院住院的存在不同程度缓慢性心律失常的68例肿瘤患者在术前安置心脏临时起搏器，后行外科疾患手术，均顺利完成手术，安全度过麻醉期、手术和围手术期。
资料与方法
一般资料：2008年8月～2011年12月收治心脏临时起搏器应用于肿瘤患者68例，男45例，女13例，年龄48～69岁，平均58.5岁。其中肺癌12例，结肠癌8例，膀胱癌2例，直肠癌6例，外伤性骨折1例，宫颈癌4例，食道癌11例，纵隔肿瘤2例，甲状腺肿瘤5例，小脑肿瘤1例，喉癌5例，肝癌3例，胃癌2例，鼻咽癌2例。心律失常类型，严重的窦性心动过缓19例，心房纤颤伴Ⅱ度Ⅱ型B 4例，Ⅱ度Ⅰ型或Ⅱ度Ⅱ型B 8例，Ⅰ度B伴左束支或右束支传导阻滞7例，双支阻滞或不完全三支阻滞10例，心房纤颤伴长R-R间距9例，病态窦房结综合征11例。全部病例术前均经过心电图、Holter、超声心动图、阿托品试验检查。
方法：于手术前0.5～2小时，在DSA下安置临时心脏起搏器。术前获得患者及家属的知情及同意，进入介入手术室后，全程进行心电监护监测心率、血压、血氧饱和度。术前分析心电图，采用Medtronie 5318临时起搏器分析仪及电极，在局麻下进行右股静脉穿刺，进入静脉后回血通畅，将引导钢丝送入血管腔内，退出穿刺针，通过引导钢丝置入静脉鞘，随后退出引导钢丝，检查起搏器电极完好，通过鞘将起搏电极置入右心室心尖部或右室流出道，长度约15～20cm，同时监测体表心电监护Ⅱ导联，当电极到达右心房时心电图呈现巨大P波，导管接触到右心室心尖部起搏时心电图显示类似左束支传导阻滞及左前分支阻滞的QRS-T波群，心电轴显著左偏30～90°，V5及V6的QRS波形态可表现为以S波为主的宽源于：7彩论文网硕士论文www.7ctime.com
阔波。另一端连接心脏临时起搏器，调节起搏参数，阻抗500～700欧姆，起搏方式VVI，起搏频率60～7O次/分，起搏电压3～5V，感知电压1.0～2.0V，脉宽0.5mV，当每个起搏信号后均出现宽大畸形的QRS波群，或下电极导管送入右心室心尖部，电极尖端指向左下，居于左侧膈肌上缘之下，说明安置到位，妥善固定电极线，操作完成。心脏临时起搏器植入成功后，患者直接送入手术室进行外科手术，全程专人监护。术后根据导致缓慢性心律失常的原发病，术后患者的自身心率，以及是否存在造成心率减慢或心脏骤停的客观因素决定拔除电极的时间，一般维持3～7天，最长不超过4周。如患者心率稳定，可考虑拔除起搏器电极。
结 果
临时心脏起搏器电极置入时间为10～30分钟。68例患者均一次性植入电极成功，植入后即刻起搏成功率100%，植入后有1例发生电极移位而起搏不良，经调整电极导管位置后恢复正常。46例患者在起搏状态下安全渡过手术期及麻醉期，12例患者在部分起搏状态下完成手术。术中依靠起搏器维持心率在60～70次/分者58例，自主心率≥60次/分者10例，血液动力学稳定。术中有8例患者频发房早及室早，无其他严重心律失常、心力衰竭、心肌梗死等并发症发生。术后所有患者均顺利拔除临时起搏器电极，无穿刺部位感染、无深静脉血栓形成、无心肌穿孔、无起搏器介导的心律失常等并发症发生。
讨 论
近年来，我国中老年患者的癌症发病率逐年增高，在行外科手术治疗时，因手术创伤大、手术时间长，手术风险也明显增加，如果这些患者再合并心血管疾患，手术风险更高。在手术过程中，机械的牵拉、电刀刺激都会对心脏产生一定的影响；有些麻醉药物(如氯仿、氯乙烷、氟烷等)可直接抑制窦房结的自律性及心房传导，导致心动过缓及房室传导阻滞加重，诱发心力衰竭、心肌梗死甚至心脏停搏［1］。另外，老年患者迷走神经紧张性较低［2］，对药物的反应较差而不良反应较大，从而限制了临床应用，增加了手术风险，限制了某些手术的开展。为此，我们在术前安置心脏临时起搏器有如下优点：①预防术中严重的心动过缓；②预防术中阿一斯综合征发作；③防止患者术中心脏停搏；④预防术中麻醉及手术创伤引起的严重缓慢心律失常［3-4］。在本组病例中，全部患者均一次性安置成功，无明显不良反应。综上所述，肿瘤患者在围手术期使用心脏临时起搏器，该方法操作简便，并发症少，患者能够耐受，且经济负担较小；大大提高了手术及麻醉的耐受性及安全性，降低外科手术风险及死亡率。
但是在安置过程及手术过程中，仍然要注意以下几个问题：①术前心电图显示为心房纤颤者，极易形成附壁血栓，在安置过程中可能会造成血栓脱落，并发肺栓塞、深静脉血栓等并发症，故术前需评价危险分层，必要时使用一段时间抗凝剂后再行手术；②安置起搏器后，患者尽量左侧卧位及平躺，避免右侧卧位及频繁的改变体位，以致电极脱落；③尽量缩短手术时间、麻醉诱导及恢复时间，术中动作轻柔，减少多度的牵拉；④因肿瘤患者手术时间长、手术创伤大，出血多，故使用高频电刀时需注意，不要距离电极头15cm内论文导读：以内并要间歇使用，必要时暂停使用起搏器，但需严密监测心电图变化；⑤在拔除起搏器时，需逐步降低起搏器频率，保持患者自主心率的稳定，观察24小时后拔除。如果存在起搏器依赖，则需安置永久起搏器。参考文献1陈国伟.现代心脏内科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社,1994:1260.2王岳松,杨志健,章萍,等.床旁临时起搏器在
使用电刀，电刀功率控制在60W以内并要间歇使用，必要时暂停使用起搏器，但需严密监测心电图变化；⑤在拔除起搏器时，需逐步降低起搏器频率，保持患者自主心率的稳定，观察24小时后拔除。如果存在起搏器依赖，则需安置永久起搏器。
参考文献
1 陈国伟.现代心脏内科学［M］.长沙:湖南科学技术出版社,1994:1260.
2 王岳松,杨志健,章萍,等.床旁临时起搏器在外科手术中的应用［J］.江苏医药杂志,2003,29(10):789.
3 黄素琴.祝胜美,王奎荣,等.术前安装心脏临时起搏器指征的探讨［J］.浙江医学,2003,25(9):523.
4 赖智德,赵若光,林坦,等.临时心脏起搏器在并发病态窦房结综合征患者的围手术期的应用［J］.齐齐哈尔医学院学报,2007,28(15):1809.