上海市创建示范性社区卫生服务中心过程中慢性病管理现状和对策-

论文导读：的模式和方法，培养了一支社区工作队伍，积极地推进了上海社区高血压防治工作。2000年后，上海疾病预防控制的网络逐渐形成和完善，高血压和糖尿病的防治工作开始从试点逐渐向全市推进。2004年上海市卫生局出台了《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》和《上源于：7彩论文网大学毕业论文www.7ctime.com海市社区糖尿病
摘 要 通过全国示范性社区卫生服务中心创建，对上海市慢性病管理的现状进行分析，阐述社区慢病管理存在的问题和对策思考。
关键词示范性社区卫生服务中心创建现状对策
1006-1533（2012）16-0008-04
Status and countermeasures for chronic diseases management focusing on establishing example community health service center
Li Xin-jian
（Shanghai Municipal Center for Disease Control and Prevention, Shanghai, 200336）
ABSTRACTThis paper will describe the status of management for chronic diseases, such as hypertension and diabetes, in Shanghai and discuss main problems and countermeasures of management for chronic diseases compared with national criterion focusing on example community health service center.
KEY WORDSexample community health service center; establish; status; countermeasure
为深入贯彻落实《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，加强社区卫生服务机构内涵建设，卫生部决定从2011年起，在全国范围内开展创建示范社区卫生服务中心的活动。旨在利用3年左右时间，在全国范围内创建一批硬件软件达标、机构管理规范、运行机制科学、服务功能完善、社会效果显著、人民群众满意的示范社区卫生服务中心，以发挥典型示范作用，促进社区卫生服务机构规范化、标准化建设，促进社区卫生服务机构健康、可持续发展。
在整个示范社区卫生服务中心参考指标体系中，慢性非传染性疾病（慢病）管理在公共卫生部分占有较大比重。本文将进一步阐述创建示范社区卫生服务中心的管理要求，描述上海在创建工作中所反映出的社区慢病管理上的一些问题以及对策的思考。
1示范社区创建工作中的慢病管理要求
公共卫生服务是社区卫生服务的重要功能之一。通过开展公共卫生服务，对城乡居民健康实施干预措施，减少主要的健康危险因素，有效预防和控制传染病及慢性病，有效应对突发公共卫生事件，使城乡居民平等地享有基本公共卫生服务，逐步实现基本公共卫生服务均等化。在总结各地实施基本公共卫生服务项目经验的基础上，卫生部组织制定了《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》（以下简称《2009版规范》）。《2009版规范》确定了10个服务项目，2011年5月制定的《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》[3]（以下简称《2011版规范》）扩大到了11个服务项目，两个规范都确定了高血压和糖尿病的服务规范。创建示范社区卫生服务中心活动指导方案中也把高血压和糖尿病的管理作为评价内容。
比较两个不同时间版本的规范可以发现，对于高血压和糖尿病患者管理的基本要求没有大的差别。示范社区卫生服务中心参考指标体系是在两个规范的基础上，确定了具体的管理和控制目标，这就决定了示范社区卫生服务中心需要达到的具体要求。

1.1高血压和糖尿病患者的健康管理率

这是一个考评管理覆盖面的指标。考评要求按照当地的高血压和糖尿病患病率以及常住人口，推算出当地高血压患者总人数，要求示范社区卫生服务中心对本地高血压和糖尿病患者的健康管理覆盖率达到30.0%及以上。

1.2高血压和糖尿病的规范管理率

这是一个考评工作数量和质量的指标，所谓规范就是按照卫生部的规范要求开展管理。即对于已经纳入健康管理的原发性高血压和糖尿病患者每年至少有4次面对面的随访。示范社区卫生服务中心的规范管理目标是80.0%及以上。

1.3高血压和糖尿病的血压和血糖控制率

这是一个评估管理效果的指标。血压和血糖的达标是高血压和糖尿病管理的主要目的。所谓达标是已经纳入健康管理的高血压或糖尿病患者最近一次血压和血糖达到正常范围，示范社区卫生服务中心的控制率要求是50.0%及以上。
2上海社区慢病管理的现状

2.1上海慢病管理的发展

上海的慢病防治工作起步于上世纪80-90年代，肿瘤防治办公室和心脑血管病防治办公室的先后建立标志着政府开始领导和参与了上海的慢病防治工作。在高血压防治工作方面，建立起一批心脑血管病防治试点社区，开始了高血压社区防治工作的探索。1995年后的世界银行卫生贷款Ⅶ疾病预防项目健康促进子项目（卫Ⅶ项目）引进了健康促进的理念，探索了社区高血压防治的模式和方法，培养了一支社区工作队伍，积极地推进了上海社区高血压防治工作。2000年后，上海疾病预防控制的网络逐渐形成和完善，高血压和糖尿病的防治工作开始从试点逐渐向全市推进。2004年上海市卫生局出台了《上海市社区高血压防治工作指南（试行）》和《上源于：7彩论文网大学毕业论文www.7ctime.com
海市社区糖尿病防治工作指南（试行）》（下分别简称为《上海高血压指南》和《上海糖尿病指南》），规范了社区高血压和糖尿病的防治工作方法和要求，保证了上海慢病防治工作的有序推进。目前，上海的高血压和糖尿病管理工作已经覆盖到了全市的各个社区。

2.2上海社区慢病管理的现状

2.1上海慢病管理目标

2000年上海市人民政府转发了《上海预防与控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年-2015年）》（下简称《慢病中长期规划论文导读：
》）。规划中不但确定了上海慢病防治的优先领域，而且对高血压和糖尿病管理提出了阶段性目标和最终目标。为降低脑卒中的发生率和糖尿病的致残率，《慢病中长期规划》要求到2005年，2010年和2015年，上海高血压管理率分别要达到15.0%，25.0%和50.0%，血压控制率分别要达到40.0%，50.0%和60.0%。上海糖尿病的发现率分别要达到40.0%，50.0%和60.0%，管理率分别要达到60.0%，70.0%和80.0%。

2.2上海高血压和糖尿病的管理情况

2007年调查数据显示，上海15～69岁以上居民高血压患病率为23.6%[4]。2009年上海35～74岁人群糖尿病患病率达到15.6%[5]。截至到2011年底，上海高血压和糖尿病建卡人数分别约为109万和29万，按照上海高血压和糖尿病防治指南要求管理的比例分别为96.3%和99.4%。但上海目前的管理要求是基于户籍人口的，不包括非户籍人口与流动人口。
《上海高血压指南》和《上海糖尿病指南》是基于上海高血压和糖尿病管理的现状和多年实践中的问题于2004年出台。目前上海社区的高血压和糖尿病管理是依据指南要求，按照全市统一部署开展的。但《上海高血压指南》与《2011版规范》在规范随访管理频度要求上有所不同，《上海高血压指南》的规范随访频次是根据危险分层和分组情况，分为每月随访一次（12次/年）、每季度随访一次（4次/年）、以及每半年随访一次（2次/年）；而《2011版规范》则要求每年至少4次面对面的随访。在效果评估的指标定义上两者也存在差异，《2011版规范》采用的是时点达标评估方法，即根据高血压或糖尿病患者最近一次血压或血糖是否达标来判断；《上海高血压指南》则采用时期达标评估方法，即在选定时期（一般选用1年）不同段测量的血压或血糖达标情况进行判断。

2.3上海社区慢病管理队伍情况

《2009版规范》和《2011版规范》分别列出了社区公共卫生10项和11项服务工作大类，也决定了社区卫生服务中心所要承担的公共卫生任务。作为“健康守门人”的社区卫生服务中心， 预防保健等基本公共卫生功能是其重要内容。2007年平均每个社区的执业医师数为57人，从事公共卫生的执业医师总数为1 451人，占所有执业医师的13.0%，而从事临床的执业医师比例则高达69.9%，提示本市社区卫生服务中心执业医师专业结构不合理[6]，从事公共卫生的执业医师人数与承担公共卫生的工作量也不相匹配。
3示范社区卫生服务中心创建中暴露的慢病管理问题

3.1慢病防治意识有待进一步增强

示范社区卫生服务中心的创建指标中，虽然包含国家规范的各项内容，但从考评实践中可以发现，在上海申报示范社区卫生服务中心的单位中，慢病管理的达标情况不如其它一些指标，如传染病报告，计划免疫等。提示在整个基本公共卫生服务中，上海社区的慢病管理工作还有待提高。慢病管理工作是一项社会工程，需要全社会的参与。慢病管理所表现出的问题除技术和能力方面外，还与各级政府的重视、支持、协调程度有关。
在示范社区卫生服务中心的创建过程中，许多社区在上报自评报告中按照《上海高血压指南》要求，采用上海本地年度统计方法，上报了高血压的健康管理人数和规范管理人数，导致过高估计了社区的健康管理率和规范管理率。在卫生部2012年示范社区卫生服务中心创建工作通知[7]的“严格标准，规范评审”中特别强调了是根据《2011版规范》。由于两者概念上和计算上的不同，可使考评结果出现较大差异。这种差异部分是反映出对两个不同指标体系要求理解上的模糊，而更为重要的问题是部分社区对创建目的认识不足。

3.2慢病管理能力有待进一步提升

慢病管理是利用疾病管理的理念和方法对慢病实施管理，疾病管理的核心内容是循环开展识别、评价和干预的过程。社区慢病问题及影响因素的识别是慢病防治工作的重要环节，社区诊断正是识别和判断社区慢病问题有效的方法。没有对问题的正确判断，就不可能制定出适宜的应对策略。但在创建示范社区卫生服务中心考评中发现，作为慢病防治的重要工作之一社区诊断没有得到足够重视。很多社区从认识、实施和报告撰写上均存在诸多不足，而社区诊断工作是一项综合要求较高的工作，从中可反映出社区人员的公共卫生基础，流行病学，统计学，慢病管理等诸多学科的综合能力。

3.3慢病防治思路有待进一步调整

在创建工作开展之前，上海高血压和糖尿病管理都是按照户籍人口计算，这主要是为了《摘自：7彩论文网写论文www.7ctime.com
慢病规划》评估上的一致性。根据卫生部2011年和2012年示范社区卫生服务中心创建工作的通知[1,7]要求，高血压和糖尿病管理指标均是按照常住人口计算。上海2010年第六次人口普查数据显示[8]，全市常住人口数为2 302.7万，其中外来常住人口897.95万（占39.0%）。比10年前的第五次人口普查增长了159.1%，年平均增长9.9%。常住人口的分布差别也较大，如静安和卢湾区的常住人口只有24.7万和24.9万；而浦东新区的常住人口高达504.4万。部分地区非户籍常住人口高出户籍人口的数倍。在非户籍人口较多的社区，按照患病率推算出高血压和糖尿病患者数也较多，加之非户籍人口流动性大，人口学和健康信息不全，使上海目前的慢病管理模式受到了巨大挑战。提示目前的慢病管理模式与社会的发展不相适应，特别是非户籍人口的快速递增已经成为了慢病管理工作中的难题。
4对策思考

4.1以创建促进慢病防治意识增强

中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）[9]的基本原则第一条就是“坚持政府主导、部门合作、社会参与。以深化医药卫生体制改革精神为指导，逐步建立各级政府主导、相关部门密切配合的跨部门慢性病防治协调机制，健全疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构和医院分工合作的慢性病综合防治工作体系，动员社会力量和群众广泛参与，营造有利于慢性病防治的社会环境”。示范社区论文导读：标评价上有所不同，但总体的评价目标是一致的，都是旨在提高慢性病的管理覆盖率和慢性病的管理质量。源于：7彩论文网毕业论文致谢格式www.7ctime.com上一页123
卫生服务中心创建是推进中国慢性病防治工作规划要求的抓手，社区应抓住机遇，增强慢病防治意识，理顺社区慢病管理网络，合理配置资源，把创建工作的压力真正转化为推进社区慢病防治的动力。指标是反映和评价慢病管理工作的参数，值得注意的是，虽然《上海高血压指南》和国家两个规范的指标评价上有所不同，但总体的评价目标是一致的，都是旨在提高慢性病的管理覆盖率和慢性病的管理质量。源于：7彩论文网毕业论文致谢格式www.7ctime.com