骨科病人术后自控镇痛不良反应及并发症护理综述-

论文导读：提醒麻醉师是否需要适当的减少给药剂量，直至关闭镇痛泵。嗜睡的患者，呼之能应，护士要多巡视，时常唤醒患者，并向患者家属做好解释，要求患者家属配合时常唤醒患者。密切观察患者的呼吸频率、节律，呼吸深度，用心电监护仪连续监测呼吸，脉搏，血氧饱和度和血压的变化，发现异常情况及时处理。5．腹胀、便秘，阿片类药物,有抑制肠蠕
【摘要】目的：总结骨科病人术后镇痛泵引起不良反应的护理体会。方法：针对出现不良反应，了解其原因，落实措施。结果：PCA的应用可以提供持久的镇痛作用，PCEA较能稳定术后患者的神经内分泌。结论：虽然PCA应用过程中会产生一系列不良反应，但只要我们加强PCA的护理，及时发现不良反应和并发症，积极地采取相应的措施。
【中国分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0322-02
一.前言
术后，麻醉作用消失后，切口受到刺激时会出现疼痛。术后镇痛不全会影响病人恢复，甚至促成并发症发生［1］。术后自控镇痛 ( PCA )是指患者可以根据自己的镇痛需要自我控制给药 ,將镇痛药用量的个体差异降到最小的程度 ,它能更为有效地维持血药浓度稳定 ,提供较为满意的镇痛效果 , 根据用药途径的不同，可分为：自控静脉镇痛（PCIA）和自控硬膜外镇痛（PCEA）。但术后自控镇痛也患者给带来新的不良反应和并发症需要及时处理，否则会影响镇痛的质量和患者对镇痛的满意度，甚至导致一些比较严重的发症发生等严重后果。现就PCA的不良反应和并发症做如下综述，希望能够给护理同行提供参考，给大家的护理工作提供帮助，提高PCA的安全性和有效性。

二、不良反应和并发症及相应的护理措施

镇痛泵内放置的药物主要是：，、布比卡因、氟哌利多等。给药途径主要有静脉和硬膜外。阿片类药物合并局麻药是目前实施硬膜外镇痛最为常用的选择［2］。由于使用的配方不同和给药途径,速度的不同可能产生恶心呕吐，尿潴留，上腹部不适，腹胀、便秘，嗜睡，头晕头疼，低血压，下肢麻木，锥体外系反应，呼吸抑制，皮肤搔痒、皮疹，谵妄等精神症状，压疮，静脉炎，穿刺部位感染，血管神经损伤等不良反应和并发症。
1.加强术前健康教育，向患者讲解术后自控镇痛泵的性能作用，使用方法,治疗的目的，止痛效果和注意事项，镇痛泵使用过程中可能出现的不良反应和并发症及相应的对策。消除患者对使用PCA的顾虑，消除患者的焦虑，恐惧等不良心理，增强心理上的安全感，使其积极主动的配合治疗和护理。术前要指导患者在床上大小便，预防尿潴留和便秘的发生。
2.尿潴留，多见于应用硬膜外自控镇痛（PCEA）的患者，发生率差异较大，有资料显示发生率在9.7%~51.8%［3］［4］如此大的差异可能与不同的镇痛药配方相关。PCEA阻滞了骶丛交感神经，影响了膀胱逼尿肌功能，并在麻醉作用的基础上又进一步抑制了中枢神经系统，降低神经反射作用，腹肌膈肌收缩力减弱，干扰了生理性排尿功能［5］。等阿片类药物增加了输尿管平滑肌的张力和膀胱括约肌的收缩作用而导致尿潴留。术后，如果情况许可，尽量让患者早期下床活动，多饮水，如果已经发生尿潴留可以进行膀胱区热敷、按摩 ,听流水声 ,使用开塞露纳肛［6］ 等辅助措施协助患者自行排尿。同时配以心理护理 ,增强患者自行排尿的信心。如仍然无法自解小便，给以留置导尿，一般根据患者的具体情况留置1~2天。拔泵后 5h拔尿管 ,使镇痛药物在体内代谢充分排出 ,可以减少尿潴留的发生［7］。
3．恶心呕吐，术后恶心呕吐（PONV）多因阿片类药物兴奋延髓呕吐中枢引起。发生率PCEA9.22%，PCIA 2.88%［7］。女性恶心呕吐发生率高于男性患者［2］。对准备手术的患者要求术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁水。禁食时间越长越容易出现术后恶心呕吐，故术后条件允许后要尽早进食，视手术的大小，麻醉方法和病人的反应决定开始饮食的时间。术后去枕平卧，头偏向一侧。一旦出现恶心呕吐现象，患者往往出现烦躁，焦虑，恐惧等心理改变。应向患者及其家属做好解释工作。密切观察患者。如果呕吐频繁，应及时汇报医师并按照医嘱对症治疗，不同止吐药（氟哌啶、恩丹西酮、枢复宁、地塞米松等）的联合应用可进一步降低PONV的发生率。必要时停止镇痛泵给药。
4‘嗜睡，有一部分患者会出现嗜睡现象，此时要及时的通知医师，在排除其它愿因后，可以提醒麻醉师是否需要适当的减少给药剂量，直至关闭镇痛泵。嗜睡的患者，呼之能应，护士要多巡视，时常唤醒患者，并向患者家属做好解释，要求患者家属配合时常唤醒患者。密切观察患者的呼吸频率、节律，呼吸深度，用心电监护仪连续监测呼吸，脉搏，血氧饱和度和血压的变化，发现异常情况及时处理。
5．腹胀、便秘，阿片类药物,有抑制肠蠕动的作用。以及患者卧床后胃肠功能减弱，容易出现腹胀，便秘，要注意观察患者的胃肠蠕动情况 ,在病情允许的情况下尽早下床活动 ,促进肠蠕动的恢复;可以同时给予胃肠动力药物，也可嘱患者喝白萝卜汤 ,因白萝卜中含有丰富的纤维素 ,纤维素吸收水份吿增加粪便量 ,刺激肠感受器 ,产生便意和排便反射 ,严重者可將开塞露纳入肛门 ,以促进肛门排气，或留置胃肠减压管，肛管，协助排气、排便。
6．头晕头痛，与药物和可能出现的脑脊液漏有关。一般症状较轻微，嘱病人平卧 , 保证病人得到充分安静的休息 ,一般症状会自行消退 ,必要时按医嘱使用镇静止痛药。同时做好患者的心理辅导，消除其焦虑恐惧心理 。
7．下肢麻木、乏力，多发生在应用PCEA的患者。连续硬膜外麻醉术后一般6~8h下肢麻木感可消失，但是应用PCEA时时间会相对延长，由于硬膜外导管移位于某一侧神经根，或药物比较集中使相对药量增大并可能产生相对大的液体压力等，从而产生下肢麻木，异常感觉，下肢无力等。
8．椎体外系反应，(药物性) 　阵发性双眼上视, 双上肢及面部震颤, 伴出汗。出现上述反应后停用镇痛泵, 给予吸氧, 安定治疗, 2 h 后可恢复正常。此反应主要原因是在术后镇痛药物配方中常常加入氟派啶造成。
9．低血压 　可能与体位变动 ,血容量不足或因布比卡因阻滞神经后引起周围血管扩张有关。也与患者心脏有疾患和心血管调节功能差有关。因此 ,严密观察血压、心率的变化 , 源于：7彩论文网论文网www.7ctime.com
当血压下降较基础血压低10 %时 ,在病情允许的情况下适当论文导读：。有引流管者应保持引流管的通畅,并记录24h引流量,以观察术中有无动静脉损伤,如短时间内引流出大量鲜红色液体应及时报告医生。要注意患肢感觉情况,有无麻木,皮肤温度、颜色是否正常,肢体远端动脉搏动有无进行性减弱等。当发现病人出现骨筋膜间室综合征的前驱症状时,应引起高度重视,通知医生，采用抬高患肢至心脏水
加快输液速度;当血压下降较基础血压低 20 %时使用升压药物 ,或暂时停用 PCEA 。10．呼吸抑制，，等药物可直接抑制脑干的呼吸中枢, 降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性, 产生中枢性呼吸抑制,，CEA平面过高，高于T8也会影响呼吸，交接病人时要检查麻醉平面，给予氧气吸入 ,一旦出现呼吸抑制现象，要及时汇报医师共同处理，应检查患者的皮肤粘膜颜色 ,气道是否通畅。并根据病情变化源于：7彩论文网论文的格式要求www.7ctime.com
情况, 采取以下护理措施:(1) 立即暂停使用PC IA治疗;(2) 唤醒患者;(3) 适当加大鼻导管供氧流量或面罩吸氧;(4) 抬高床头15°;(5) 如无明显好转, 可静脉注射纳络酮0.4 m g;(6) 必要时由麻醉医生做辅助呼吸或气管内插管处理。
11．皮肤搔痒、皮疹, 　由于、等可诱发组胺释放而引起的皮肤瘙痒。瘙痒多局限于头颈部 ,也可遍布全身。轻度瘙痒一般 1～2 d 可自行消失 ,对于较严重者应嘱患者勿抓伤皮肤 ,勿用热水擦洗，给予抗组胺药物治疗。
12．感染，可能发生穿刺部位感染和椎管内感染。术后一般镇痛时间为48~72 h, 由于患者需要翻身和下床活动, 有时会造成穿刺部位敷料脱落而引起局部感染。因此, 要注意观察穿刺部位固定是否失效，敷料是否脱落，皮肤有无红肿或分泌物渗出, 若发生穿刺部位感染者, 应加强抗感染药物治疗或局部消毒，更换敷料处理。要注意预防椎管内感染的发生，导管连接处渗漏，脱落都有可能造成细菌通过导管进入椎管内硬膜外腔，造成椎管内感染引起严重后果。所以要经常检查导管通路的完整性，导管渗漏、脱落要及时通知麻醉师处理。
13．静脉炎、深静脉血栓，多发生在术前建立下肢静脉通路的患者, 并在术后做PC IA治疗。由于下肢静脉回流缓慢或受患者的体位，下肢手术后加压包扎，外固定的影响, 易引起静脉炎和深静脉血栓的发生。对于静脉炎应给予局部5% 硫酸镁热湿敷, 每日消毒针眼周围皮肤, 贴透明无菌贴膜予以保护, 或拔除留置针, 在上肢重新建立静脉通路行PC IA治疗。术后应早期指导患者主动的功能练习，促进患肢的血液循环，同时采取适当的药物，预防深静脉血栓的形成。
14．压疮, 广泛的运动神经阻滞可引起患者不适、术后下地活动延迟、下肢静脉血栓易形成等。硬膜外麻醉和镇痛的患者 ,由于疼痛的保护作用减弱，不论年龄发生压疮危险性都增加。要警惕这一潜在的问题 ,将年老瘦弱患者置于减压床垫上 ,臀下垫海绵垫，足跟部垫上衬垫。每两小时翻身按摩骶尾部，足跟等骨突处。教会患者家属在使用大便器时避免刮伤皮肤。
15．血管神经损伤，术后应用PCA后，特别是应用硬膜外持续镇痛泵的病人 ,由于阻滞了感觉神经的传导作用 ,使病人对痛感觉的敏感性降低 ,客观上造成了护理的难度。患肢的疼痛程度、患肢远端活动感觉情况及对外固定物的松紧程度的感觉容易被掩盖。　,因此对术肢的观察应更加严密 ,每 2h 测量术肢周径 1 次 ,以观察肿胀变化程度 ,预防骨筋膜间室综合征的发生。有引流管者应保持引流管的通畅 ,并记录 24h引流量 ,以观察术中有无动静脉损伤 ,如短时间内引流出大量鲜红色液体应及时报告医生。要注意患肢感觉情况 ,有无麻木 ,皮肤温度、颜色是否正常 ,肢体远端动脉搏动有无进行性减弱等 。当发现病人出现骨筋膜间室综合征的前驱症状时 ,应引起高度重视 ,通知医生，采用抬高患肢至心脏水平 ,使用脱水药物等保守治疗 ,如无效 ,当筋膜间室压力大于 4 kPa 时 ,应行筋膜间室切开减压 ,以免造成不可逆的损伤。
三．镇痛不全的原因
患者认知不足 ,使用 PCA 不当，应该向患者说明PCA的使用方法；PCA通路障碍，如硬膜外导管脱出，导管与PCA泵衔接不紧导致药液漏出，导管扭曲打折，三通关闭，输液针头阻塞，静脉套管针如意外地移出了血管 ,会使镇痛药注射在皮下 ,皮下组织吸收较慢 ,镇痛效果就会减弱 ,使患者需求次数增加 ,导致药液积蓄于皮下组织 ,随后可能过量吸收；PCA泵故障；阿片类药物耐受，术前应详细了解患者病史。患者回病房时, 与麻醉师详细交接班,检查PCEA腰部穿刺部位是否渗血、渗液; 导管是否妥善固定; 因导管较细长, 质硬容易折断,应向患者及家属交代清楚，注意保护导管; 在患者翻身或更换体位时要注意避免打折、抽出、拉断导管;检查通路是否通畅，特别是PCIA时三通是否开放，有无漏液现象等。