卒中单元治疗脑卒中经济学评价-

论文导读：9（2012）080989031卒中单元概述卒中单元(strokeunite,SU)模式是指具有诊疗指南和规范指导的、有组织化的多学科专业人员共同参与治疗和护理脑卒中患者的医疗综合体模式。医务工作者根据循证医学公认的卒中治疗指南，在固定或不固定区域，以卒中小组为核心，通过高度组织化的形式为脑卒中患者提供预防、治疗和康复服务。
摘要：随着脑卒中发病率的增加，脑血管疾病的防治成为当今一个重要课题。国内外研究表明，卒中单元模式比传统模式治疗脑卒中的效果更好，尤其是中西医结合卒中单元，可以发挥我国传统中医的优势。研究卒中单元的卫生经济学，探讨对医疗费用的影响以及与疗效的关系具有重要的现实意义。本文总结近几年国内外循证医学证据。分析评价卒中单元模式治疗脑卒中的成本效益。
关键词：卒中单元；脑卒中；经济学评价；成本效益
16721349（2012）08098903
1 卒中单元概述
卒中单元(stroke unite,SU)模式是指具有诊疗指南和规范指导的、有组织化的多学科专业人员共同参与治疗和护理脑卒中患者的医疗综合体模式。医务工作者根据循证医学公认的卒中治疗指南，在固定或不固定区域，以卒中小组为核心，通过高度组织化的形式为脑卒中患者提供预防、治疗和康复服务。这是一种以组织化形式管理住院卒中患者的新型医疗模式,不但汇集临床多学科和多项技术,而且把它们有条理地组织起来,发挥最大功效去治疗脑卒中患者［1］。随着循证医学研究深入，国内外学者开始通过卒中单元的卫生经济学研究来探讨卒中单元对医疗费用的影响以及与疗效的关系，分析发现：在目前所有缺血性脑血管疾病治疗中，最有效的方法是卒中单元，其次是溶栓、抗血小板和抗凝［2］。与传统以药物为主的治疗模式相比，卒中单元模式并发症发生率低，住院时间短,再次住院率及病残率低。联合卒中单元亦可促进脑卒中患者的运动功能及日常生活能力的提高［3］。
2 卫生经济学评价方法
卫生经济学研究中主要有3种方法对方案进行分析评价:成本效益分析(CBA)、成本效果分析(CEA)和成本效用分析(CUA)。
CBA特点是产出评价用货币表示，是从社会经济发展的角度进行测量的一个综合指标。CEA特点是产出评价使用能够反映人民健康状况变化的指标，如发病率、死亡率、治愈率、好转率、人均期望寿命等，直观反映客观情况的变化，适宜于同一目标不同卫生活动方案之间的卫生经济学评价。CUA特点是产出评价以生命为指标，以人们对生命质量的满意度为权重，比较各备选方案的投入以及所获得的效用值，主要指标有质量调整寿命年(QALY)和失能调整寿命年(DALY)两种，在卒中领域中QALY较常用。
3 资料收集
国外文献通过PubMed、OVID、Springger等专业数据库以“stroke”、“stroke unite”、“economic evaluation”、“costeffectiveness”、“costbenefit”、“costutility”等为关键词检索2001年—2011年相关文献。国内文献通过中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库（CNKI）以“卒中单元”、“脑卒中”、“脑卒中经济性”、“脑卒中成本效益”等为关键词检索2001年—2011年相关中文文献。本研究只收集卒中单元的卫生经济学文献，剔除综述、会议摘要等，共计12篇。
4 国内外研究现状
4.1 卒中单元模式疗效及费用研究 日本Yoneda等［4］根据缺血性卒中患者入院时TOAST分型及严重程度分类，比较各型患者住院时间、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分、出院时改良Rankin量表(mRS)评分、每人平均费用等，发现心源性栓塞患者入院时NIHSS评分较其他型高，进入NICU比例及每人平均费用较高，但是出院时各型mRS评分差异却没有显著性。提示心源性栓塞患者神经损伤更严重，住院时间更长，平均每人的费用更高。
英国LuengoFernandez等［5］通过Logistic回归分析得出影响住院率的主要因素为NIHSS评分和卒中类型中的原发性脑出血（PICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）,影响住院时间的主要因素为入院时NIHSS评分。统计一年的诊疗费用，按卒中严重程度调整后，发现影响诊疗费用的主要因素为颈动脉狭窄程度；同样如果按颈动脉狭窄程度调整后，发现影响诊疗费用的主要因素为NIHSS评分。同时，当NIHSS评分≤18分时，诊疗费用与NIHSS评分线性相关且随NIHSS评分升高而增加；当NIHSS评分>18分时，此时病死率高且致残率高，治疗费用则随NIHSS评分升高而减少。因此卒中的严重程度即NIHSS评分是预测诊疗费用的重要独立因素。

4.2 不同卒中治疗模式的卫生经济学评价

4.2.1 卒中单元 澳大利亚Cadilhac等［6］进行卒中单元、移动卒中单元、普通病房诊疗差别的SCOPES研究，证明卒中单元组接受全部15项诊疗项目比例和至少接收14项以上诊疗项目比例比其他两组高，卒中单元组治疗效果更好。Moodie等［7］在SCOPES研究基础上统计发病后28周上述3组患者实际接受全部15项诊疗项目的比例、并发症发生率和住院及康复费用，提示移动卒中单元组平均费用最高，普通病房组平均费用最低。费用组成上，卒中单元组住院费用所占比例最低，康复费用所占比例最高。证明卒中单元是这三种卒中治疗模式中最经济的治疗模式。
法国Launois等［8］通过建立Markov模型进行卒中单元和普通病房模式的成本效果分析，预测卒中后5年的费用和患者处于轻度失能状态的天数。结果显示与普通病房组相比，卒中单元组平均处于轻度失能状态的天数短，5年的总费用高，费用组成上住院费用低但是康复费用高。按每多挽回一个QALY值费用在53 400法郎以下为评价一种治疗模式是否经济的标准，卒中单元组每多挽回一个QALY值增加的费用为1 359法郎，因此卒中单元是比普通病房模式更为经济的治疗模式。
源于：7彩论文网论文致谢范文www.7ctime.com
安中平等［9］、柯贤军等［10］和高志嵩等［11］分别进行了卒中单元对卒中患者疗效的成本效果分析。通过比较卒中单元组和对照组的住院时间、住院费用、感染率以及治疗后和出院时的NIHSS评分和Barthel评分(BI)，显示卒中单元组比对照组住院时间短，感染发生率低，NIHSS评分每减少一分和BI评分每增加五分花费得费用较少。卒中单元组的住院费用比对照组高，差异具有统计学意义［10，11］。高志嵩等［11］的研究还包括了间接费用，即用人力资本法计算患者及陪护人员的费用损失，结果表明卒中单元组住院费用高，但是患者及陪护人员的费用损失低，提示卒中单元组预后较好，患者神经功能改善和日常生活能力提高。与上两项结果不同，安中平等［9］的研究显示，两组的住院费用差异无统计学意义，但在费用组成上，卒中单元组康复费用高而对照组药费和各项检查费用高。通过进一步比较两组接受的主要影像学检查发现，卒中单元组经颅多普勒超声和颈部血管超声利用率高，而对照组MRI利用率高，提示卒中单元强调病因学检查，充分利用性价比较好的多普勒超声为主要检查手段，减少了不必要的大型仪器检查费用。4.2.2 中西医结合卒中单元 在卒中单元基础上，有人提出根据中国实际把传统的中国特色与现代卒中单元联系起来，即中西医结合卒中单元。李丹丹等［12］进行了中西医结合卒中单元模式下对严重脑卒中患者恢复期效果的研究，发现与普通卒中单元组相比中西医结合卒中单元组斯堪的纳维亚卒中量表评分(SSS)和功能独立性量表评分(FIM)改善明显，牛津残障量表(OHS)论文导读：增加的费用为17721英镑。按每挽回一个QALY值费用在30000英镑以下为评价一种治疗模式是否经济的标准，该研究表明SUESD不但缩短了住院时间，还减少了患者的长期依赖性，是最为经济的治疗模式。刘晶等［15］进行了单位卒中单元卫生经济学研究（单位卒中单元是包括急性卒中病房、康复中心和家庭护理单位的综合模式）。康复组
评分恢复到3级～4级比率高，并发症的发生率低，两组病死率、住院时间及住院费用差别无统计学意义。崔应麟等［13］进行了中西医结合卒中单元模式下成本效果分析的研究，比较中西医结合卒中单元组和普通卒中单元组的住院时间、住院费用， 第一、二、三、四个月和出院时神经功能缺损评分（CSS)及BI评分，表明中西医结合卒中单元组住院时间短7彩论文网学位论文www.7ctime.com
，CSS评分和BI评分改善明显。虽然住院费用略有增加，但是CSS评分每减少一分少花1 068元，BI评分每增加5分少花412元。以上研究结果均提示中西医结合卒中单元是一种比普通卒中单元更经济有效的治疗模式。
4.3 不同卒中后康复模式的卫生经济学评价 对于卒中患者出院后的康复模式，英国Saka等［14］建立Markov模型结果显示，与普通病房治疗后未早期出院移至家庭护理（GWNESD）组相比，卒中单元治疗后早期出院移至家庭护理（SUESD）组和卒中单元治疗后未早期出院移至家庭护理（SUNESD）组，每多挽回一个QALY值增加的费用分别为10 661英镑和11 615英镑，与SUNESD组相比SUESD组每多挽回一个QALY值增加的费用为17 721英镑。按每挽回一个QALY值费用在30 000英镑以下为评价一种治疗模式是否经济的标准，该研究表明SUESD不但缩短了住院时间，还减少了患者的长期依赖性，是最为经济的治疗模式。刘晶等［15］进行了单位卒中单元卫生经济学研究（单位卒中单元是包括急性卒中病房、康复中心和家庭护理单位的综合模式）。康复组与对照组在急性期费用方面差异无统计学意义，3个月时康复组费用高于对照组，6个月时费用差异无统计学意义，12个月时康复组费用反而小于对照组。费用组成上，康复组药费所占比例低，但是康复费用所占比例高。提示单位卒中单元模式具有良好的经济学效益，并有助于调整医疗费用使其结构更加合理。
5 研究特征分析及结论

5.1 流行病学特征

5.1.1 研究角度 可以分为卫生保健部门、医疗机构、第三方付费、全社会。文献中7篇为全社会角度,5篇为医疗机构角度。
5.1.2 研究内容 文献中2篇为卒中单元治疗费用的影响因素研究，8篇为不同卒中治疗模式的卫生经济学评价，2篇为不同卒中后康复模式的卫生经济学评价。
5.1.3 研究方法 分为前瞻性研究、回顾性研究、模型研究和混合性研究。一般来说，前瞻性研究比回顾性研究得到的数据更可靠，模型研究则用来预测长期的费用和治疗效果，以便评价不同诊疗措施的长期疗效。检索文献中9篇为前瞻性研究，2篇为模型研究,1篇为回顾性研究。
5.

1.4 研究周期 检索文献中5篇研究周期≥1年,7篇研究周期＜1年。

5.2 经济学特征
5.2.1 成本评价 一般成本用疾病的诊疗费用衡量，分为直接费用和间接费用。直接费用主要包括住院床位费、影像学检查费用、实验室检查费用、药费和康复费用。间接费用主要包括患者因生病或死亡而造成的经济损失，通常采用人力资本法来计算。如果研究包含间接费用，则更能表明卒中实际造成的经济损失。文献中11篇包含直接费用，其中4篇既包含直接费用也包含间接费用。
5.2.2 产出评价方法 1篇为成本效用分析，7篇为成本效果分析，4篇为直接计算卒中的费用。
5.2.3 产出评价指标 1篇为QALY，2篇为mRS+NIHSS，3篇为NIHSS+BI，1篇为BI+CSS，1篇为SSS+FIM，4篇为其他指标。
5.2.4 货币的时间价值 由于很多卫生活动的效果不是马上可以看到，要把不同时间的成本效益换算成同一时间点上的值。换算的比率称为贴现率，目的是便于各方案之间进行合理的比较。文献中5篇进行了贴现。
5.2.5 敏感度分析 将卫生活动方案实施后各方面的不同效应、成本和数据进行分析。在有不确定因素存在时，可借助于敏感度分析来加以论证和解释，即改变某些不确定因素，根据结果检验计划方案的正确程度或对其进行修正。文献中3篇进行了敏感度分析。
6 结 语
通过分析总结以上研究的流行病学及经济学特征，可以看出，卒中单元模式治疗脑卒中比其他模式更加经济，尤其是中西医结合卒中单元，可以发挥我国传统中医的优势，值得推广。目前国外研究已开始通过建立Markov模型来预测卒中单元的长期费用及治疗效果，寻找更加经济的治疗及康复模式。我国卒中单元的卫生经济学研究虽然近年来有较大发展，但由于卒中单元在中国起步较晚，完整的康复医疗网络尚未完善，所以该方面研究有待提高。卫生经济学研究的目的并不是单纯地减少支出，而是通过合理的配置，利用卫生资源，使有限的卫生资源发挥最大的经济和社会效益。因此应该加强卒中单元的卫生经济学研究，不断优化卒中治疗和康复模式，最终让广大患者受益。
参考文献：
［1］ 曹黎明,关建伟.卒中单元概况和在我国的应用现状［J］.中华神经医学杂志,2009，8(4):430432.
［2］ 王拥军.卒中单元［J］.现代康复,2001,5(2):1617.
［3］ 习予祥，秦玉翰，冯书贵.联合卒中单元对脑卒中患者运动及生活能力的影响［J］.现代预防医学,2006,33(4):625623.
［4］ Yoneda Y,Uehara T,Yamasaki H,et al.Hospitalbased study of the care and cost of acute ischemic stroke in Japan［J］.Stroke,2003,34(3):718724.［5］ LuengoFernandez R,Gray AM,Rothwell PM.Populationbased study of determinants of initial secondary care costs of acute stroke in the United Kingdom［J］.Stroke,2006,37(10):25792587.
［6］ Cadilhac DA,Ibrahim J,Pearce DC,et al.Multicenter comparison of processes of care between stroke units and conventional care wards in Australia［J］.Stroke,2004,35(5):10351040.
［7］ Moodie M,Cadilhac D,Pearce D,et al.Economic evaluation of Australian stroke services:A prospective,multicenter study comparing dedicated stroke units with other care Modalities［J］.Stroke,2006,37(11):27902795.
［8］ Launois R,Giroud M,Mégnigbêto AC,et al.Estimating the costeffectiveness of stroke units in France compared wit论文导读：
h conventional care［J］.Stroke,2004,35(3):770775.
［9］ 安中平，巫嘉陵，周玉颖，等.卒中单元的疗效及卫生经济学评价［J］.中国康复医学杂志,2008,23(3):225227.
［10］ 柯贤军，汪炳华，许康，等.卒中单元管理脑梗死患者近期疗效观察［J］.华中医学杂志,2007,31(3):205206.
［11］ 高志嵩，张淑敏.卒中单元对急性脑卒中治疗的效果评价［J］.宁夏医学杂志,2007,29(1):3637.
［12］ 李丹丹，李向荣，吴清明，等.中西医结合卒中单元对严重脑卒中恢复期患者影响的初步研究［J］.中西医结合心脑血管病杂志,2009,7(3):272273.
［13］ 崔应麟，徐里，张志鑫，等.中西医结合卒中单元模式下脑卒中患者的疗效与成本效益分析［J］.中医研究,2009,22(8):1921.
［14］ Saka O,Serra V,Samyshkin Y,et al.Costeffectiveness of stroke unit care摘自：7彩论文网毕业论文前言www.7ctime.com
followed by early supported discharge［J］.Stroke,2009,40(1):2429.
［15］ 刘晶，许晶，梁战华，等.单位卒中单元模式对脑卒中疾病经济负担的影响［J］.中国卫生经济,2007,26(4):4547.
作者简介：田静（1982—），女，硕士，现工作于华中科技大学同济医学院附属梨园医院（邮编：430077）；李颖，工作于华中科技大学同济医学院附属梨园医院。
（收稿日期：20120313）
（本文编辑王雅洁）