急性光气中毒致皮下和／或纵隔气肿治疗-信

论文导读：业论文www.7ctime.com者的动脉血气结果变化差异无统计学意义(P＞0.05)。结论急性光气中毒重症患者出现皮下和/或纵膈气肿，与光气导致的肺损伤和治疗过程中呼吸机参数设置有关，在治疗过程中注意采用尽可能低的呼吸机支持条件是非常重要的。【关键词】光气；皮下和/或纵膈气肿；治疗Therapeuticstrategieordealin
【摘要】目的 探讨急性光气中毒所致纵膈、皮下气肿的临床特点及救治策略。方法 本研究中的81例患者均来自一起群体性光气中毒事件，排除既往有心肺等基础性疾病的患者。共有5例患者出现皮下和/或纵膈气肿，收集患者年龄、性别、动脉血气和呼吸机参数等临床资料，计量资料通过t检验进行统计学分析。结果 在5例并发皮下和/或纵膈气肿的患者中，男性3例，女性2例，平均年龄为（23.20±5.17）岁, 气肿发生率0.06%。经对症治疗后4例痊愈，1例因并发ARDS导致的顽固性低氧血症而死亡。同时，在出现气肿后，患源于：7彩论文网大专毕业论文www.7ctime.com
者的动脉血气结果变化差异无统计学意义(P＞0.05)。结论 急性光气中毒重症患者出现皮下和/或纵膈气肿，与光气导致的肺损伤和治疗过程中呼吸机参数设置有关，在治疗过程中注意采用尽可能低的呼吸机支持条件是非常重要的。
【关键词】光气；皮下和/或纵膈气肿；治疗
Therapeutic strategies for dealing with cutaneous emphysema of chest wall and/or pneumomediastinum caused by severe triphosgene poisoning ZHANG Lin-lin，ZHOU Shu-sheng，SUN Zi-min，YANG Tian-jun，ZHU Shou-jun，FAN Hua，LIU Bao. Department of Critical Care Medicine, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001，China
Corresponding author：LIU Bao，Email:shouss108@163.com
【Abstract】Objective To analyze the clinical features and the effect of therapy on cutaneous emphysema of chest wall and/or pneumomediastinum complicated in severe acute triphosgene poisoning patients.Methods Among 81 triphosgene poisoning patients, 5 complicated with cutaneousemphysema of chest wall and/or pneumomediastinum were analyzed in respect of the clinical data including age, gender, arterial blood gas (ABG), modes of mechanical ventilation support and so on. Results Five patients consisting of 3 males and 2 females, aged （23.20±5.17）years, were complicated with cutaneous emphysema of chest wall and/or pneumomediastium with a prevalence rate of 0.06%. Of them, 4 were alleviated completely and 1 died of acute respiratory distress syndrome (ARDS).There was no significant difference in arterial blood gas analysis (ABG) between patients with cutaneousemphysema and/or pneumomediastinum and patients without (P＞0.05).Conclusions Triphosgene-induced acute lung injury treated with mechanical ventilation support with high PEEP is highly suggested as high risk factor for the formation of cutaneous emphysema of chest wall and/or pneumomediastinum in severe acute Triphosgene poisoning patients. It is very important to set the PEEP level of mechanical ventilation support as low as possible for oidance of alveolar rupture.
【Key words】Triphosgene; Cutaneousemphysema of chest wall and(or) pneumomediastinum; Therapy
光气化学名称为碳酰氯，是由三光气在生产过程中因温度较高或加入有机溶剂后释放出的毒性极高气体。三光气又称固体光气，化学名称为双(三氯)碳酸酯，简称BTC，外观为白色固体，不溶于水，易溶于氯苯、甲苯、二氯甲烷、氯仿等有机溶剂，目前国内外尚未见有固体光气本身对人体毒性作用的报道［1-2］，故在工业上作一般毒性物质处理。而光气毒性是氯气的10倍［3］，主要损害呼吸道，导致化学性支气管炎、肺炎、肺水肿，重症患者往往因难治性急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)而死亡。笔者最近参与了某地制药厂一起81例群体性三光论文导读：
气中毒患者的救治，其中有5例患者出现了皮下和/或纵膈气肿并发症,现将具体临床资料进行总结分析报道如下。1 资料与方法

1.1 一般资料

本次事件中，共收治患者81例，其中重症患者23例，纳入本研究的5例并发皮下和/或纵膈气肿患者，男性3例，女性2例，年龄19～33岁，（23.20±5.17）岁。全部病例中既往均无心肺等基础性疾病。5例并发皮下和/或纵膈气肿患者一般资料见表1。

1.2 诊断标准

本研究采用的标准是中华人民共和国国家职业卫生标准，即GBZ29-2011《职业性急性光气中毒的诊断》［4］。

1.3 临床表现

5例患者均以“胸闷，心慌，呛咳伴呼吸困难”入院。吸入光气后出现胸闷、心慌、呛咳，在当地医院急诊室予以输液吸氧等对症处理后出现胸闷加重伴呼吸困难，予以收治重症医学科进一步治疗。在住院过程中，5例患者均发生了急性呼吸窘迫征（ARDS）［5］，并予以气管插管有创机械通气治疗，呼吸机具体参数见表2。在通气过程中，体检发现不同程度的皮下气肿（颈部及胸部皮肤手按压有握雪感），查胸片提示有2例患者出现了纵膈气肿。气肿最早发现时间为发病后20 h，最迟发现时间为38 h。

1.4 胸部 X线征像

5例均经过触诊发现皮下气肿后行胸片X线检查明确诊断，其表现相似。在后前位可见两肺纹理增强，部分紊乱，纵膈气肿者可见纵隔胸膜形成的一条细线状致密影。皮下部位亦见粗细不等的带状透亮影密集排列。见图1。
A、B胸片均可见患者并发纵膈、皮下气肿
图1 2例患者胸部X线检查结果
Fig 1 Chest X-ray examination results of two cases

1.5 皮下气肿分级

本研究按照皮下气肿最大分布范围的位置和是否合并有纵膈气肿而分轻、中、重，皮下气肿分布于平面之上和胸骨凹之间的为轻度气肿，分布于四肢、平面以下、面部为重度气肿，位于两者之间的为中度气肿，其中只要合并有纵膈气肿均定义为重度气肿。

1.6 统计学方法

用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。所有数据均采用均数±标准差（x±s）表示，同一指标观察前后比较，采用配对比较t检验进行统计学分析,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
5例出现皮下和/或纵膈气肿患者经积极综合治疗后，在皮下和/或纵膈气肿出现前后，心率的变化差异具有统计学意义（P＜0.05），而呼吸及血气分析各指标（pH、PO2、PCO2、HCO3-、SpO2）的变化差异均无统计学意义（P＞0.0摘自：7彩论文网毕业论文结论怎么写www.7ctime.com
5）。见表3。在治疗效果方面，1例患者于入院后第2天因ARDS，顽固性低氧血症死亡。余4例病情逐渐稳定，皮下和/或纵膈气肿未见进一步扩展，胸片提示气肿阴影逐渐吸收，3 d停用有创呼吸机支持2例；余2例5 d后停用有创呼吸机支持，后经无创间断辅助通气3 d后，改鼻导管吸氧，查血气分析，胸片等恢复正常后出院。出院随访半年无病情反复和呼吸困难等并发症出现。
3 讨论
三光气分解产生的光气(COCl2)，化学名为二氯碳酰，是致死性化学武器中的重要组成部分，也是化学恐怖威胁的化学毒剂之一。同时，光气也是重要的化工原料，广泛应用于高分子材料、农药、医药、香料和染料等领域。但由于它是剧毒性气体，在使用生产过程中存在极大的危险性。其临床特点是接触当时刺激症状较轻，光气中毒后经一定潜伏期(最长可达48 h)后才出现严重病变［6］，极易发生肺水肿甚至急性呼吸窘迫综合征、窒息、并发气胸及纵隔气肿、严重心肌损害、休克或昏迷。2005年美国环保署(US.Environmental Protection agency)的白皮书认为，光气是目前中毒机制不清、缺乏有效救治手段的重要化学毒剂［7］。目前全世界光气的储备大约有230万吨。自光气问世以来的近百年来，光气中毒救治方法始终未能取得突破。
光气遇水可形成盐酸，从而引起刺激和组织损伤，眼睛、鼻咽和呼吸道黏膜的烧伤。国内有实验研究发现光气染毒的生理盐水和染毒后的肺泡灌洗液呈现强酸性，pH值达到1～2。同时对比了盐酸吸入肺损伤与光气吸入肺损伤，结果发现光气肺损伤与盐酸肺损伤极其相似［8］。最新研究还发现，致死浓度的光气中毒，二氯碳酰的碳酰基与水可以快速生成盐酸等酸性产物，使肺泡表面pH值降低，血液pH值也显著降低，因而形成了光气急性中毒的早期酸烧伤发生机制。除此之外，还有如“肺泡Ⅱ型上皮细胞损伤与凋亡”学说以及“钙离子内流损伤”学说等［9］。光气中毒形成的酸可溶解肺泡及气管表面活性物质，使盐酸分子直接接触肺泡壁，肺组织来不及启动各种防御机制，肺泡就出现溶解性“空洞”、造成结构性损伤［7］，从而在临床上易出现皮下、纵膈气肿，甚至出现气胸。
在本研究中，共有81例中毒患者，重症中毒23例，其中有5例出现了皮下和/或纵膈气肿均为重症患者，皮下或/和纵膈气肿发生率占全部中毒患者的6.17%，占重症患者的21.74%，故重症患者是产生皮下和/或纵膈气肿的高危因素，在临床治疗过程中应主要及早发现和治疗。在窒息性气体中毒中，并发皮下和/或纵膈气肿，国内仅在氯气中毒中有少量报道［10］，但光气中毒国内未见有类似报道，故需进一步研究其发生的机制和发生率等情况。
在治疗过程中，本研究发现，在5例患者中，均为气管插管机械通气的重症患者，且均由于并发ARDS出现氧合弥散功能障碍而加用了呼吸末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP），在出现气肿时的PEEP为（11.80±3.90） cm H2O，最小的仅为8 cm H2O,另外有3例使用了肺复张手法-PEEP递增法（IP），故分析出现皮下或/和纵膈气肿有一定的相关性，且两例有纵膈气肿的患者，在使用PEEP递增法时，最高PEEP明显比其他3例高。故考虑光气中毒导致的肺泡溶解性“空洞”等结构性损伤和治疗中使用较高的PEEP均存在相关性。在本研究中，在5例患者出现皮下和/或纵膈气肿时，均立即调论文导读：
低了PEEP，改采用增加氧体积分数等方法来纠正低氧血症，后复查胸片皮下和/或纵膈气肿范围未见有增加，除第2例死亡病例外，余4例患者均随着病情的进一步好转，呼吸机的撤离气肿逐渐吸收，未发现有气胸的发生。同时笔者还分析了发现皮下和/或纵膈气肿前后血气分析指标的变化情况，差异无统计学意义（P＞0.05），故提示光气中毒导致皮下和/或纵膈气肿时，如条件允许，积极采取降低PE源于：7彩论文网论文标准格式范文www.7ctime.com
EP、提高呼吸机氧体积分数和尽早脱机等综合策略，可以防止气肿的进一步加重。但如果患者病情仍然无缓解，可以考虑采用局部针刺排气，以及胸骨上窝小切口的方法进行纵隔排气。同时在出现皮下和/或纵膈气肿时，还应高度警惕张力性气胸发生。
总之，在光气中毒的救治过程中，特别是重症患者，如进行气管插管机械通气治疗，应首先考虑采用增加氧体积分数的方法来纠正低氧血症，采用PEEP时压力不宜过高，一般控制在5 cm H2O左右。不能进行呼气末正压呼吸时，进行间歇正压通气(IPPV)也有一定效果。有条件最好进行肺动脉压监测［7］。
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（收稿日期：2012-04-18）
（本文编辑：郑辛甜）