关于恶变卵巢子宫内膜异位症恶变1例要求

论文导读：治疗；查体：生命体征平稳正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺正常，肝脾未触及，腹平软，全腹无压痛、反跳痛；妇科检查：外阴发育正常，畅，宫颈光滑，无举摆痛，宫体平位，正常大小，居中，质中，活动可，无压痛，双附件区扪及增厚，无压痛；辅助检查B超提示：双侧附件区探及肿块，大小3～4cm，巧克力囊肿可能。予完善相关术前准备后于2012年
[关键词] 卵巢子宫内膜异位症；恶变；妇产科
[] B [文章编号] 1674-4721（2013）11（b）-0157-02
子宫内膜异位症（endometriosis）简称内异症，是妇产科常见病，其定义为具有生长功能的宫腔内膜组织（腺体及间质）出现在宫腔内膜或宫体肌层以外的其他部位；其主要的病理变化为异位种植的宫腔内膜随卵巢分泌的激素变化而发生周期性出血，使病灶局部反复出血，后缓慢吸收所致病灶周围纤维组织增生、进而粘连而出现紫褐色斑点，最后可发展成大小不同的实性瘢痕结节或囊性肿块。多见于育龄期妇女，以25～45岁妇女较多见，其发病率为10%～15%，目前已占妇科良性手术的30%～40%[3]。其在盆腔内的表现分为腹膜型内异症、卵巢内膜异位囊肿和深部浸润型内异症。该病一般为良性过程，但各种迹象表明，它有恶性生物学行为，可发生恶变，国内外陆续出现不少报道，但仍属罕见，多为个案报道。贵阳医学院附属白云医院妇科收治1例患者，术前考虑卵巢子宫内膜异位囊肿，术中冰冻回示：送检卵巢组织病变符合子宫内膜囊肿改变，部分区域囊壁呈结节状增生并见恶性肿瘤组织；术后免疫组织化学标记结果支持为腺癌，倾向透明细胞癌，现报道如下。
1 临床资料
患者41岁，已婚，育龄期妇女，孕2产1，因“发现‘左包块’5+月”于2012年12月10日入本院乳腺外科手术治疗，因既往发现“盆腔包块”2+年，根据病史及相关影像学检查考虑为“卵巢子宫内膜异位囊肿”，仅定期B超复查，未予特殊治疗，故此次完善相关术前辅查的同时，请妇科会诊，询问病史，患者平素月经规律，有轻度痛经史，未服用止痛药物及激素类药物治疗；查体：生命体征平稳正常，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺正常，肝脾未触及，腹平软，全腹无压痛、反跳痛；妇科检查：外阴发育正常，畅，宫颈光滑，无举摆痛，宫体平位，正常大小，居中，质中，活动可，无压痛，双附件区扪及增厚，无压痛；辅助检查B超提示：双侧附件区探及肿块，大小3～4 cm，巧克力囊肿可能。予完善相关术前准备后于2012年12月12日在全身麻醉下先行左乳肿块切除+筋膜瓣成形术+术中冰冻，冰冻报告回示：乳腺纤维腺瘤。妇科接台手术，行腹腔镜探查，术中见：肝脏、膈、胃、肠管表面光滑，未见异常，盆腔见少许咖啡色液体，子宫稍大，前位，表面光滑，右侧卵巢增大约9 cm×7 cm×7 cm，光滑，其下极与盆侧壁粘连，右侧输卵管与右卵巢粘连，外观正常；左侧卵巢大小约5 cm×4 cm×4 cm，光滑，包块下极与盆腔侧壁粘连，左侧输卵管增粗，伞端闭锁。予顺利剥除双侧卵巢囊肿壁，送术中冰冻，结果示“左卵巢囊肿”，送检卵巢组织病变符合子宫内膜囊肿改变，部分区域囊壁呈结节状增生并见恶性肿瘤组织，倾向上皮源性恶性肿瘤（类型待常规及免疫组织化学标记），送检组织内检出少许子宫内膜组织；“右侧卵巢囊肿壁”符合子宫内膜样囊肿改变。将冰冻结果向患者家属知情告知，并经家属同意后行腹腔镜下全面确定分期的手术，包括筋膜外全子宫+双附件切除术（卵巢动静脉高位结扎）、盆腔淋巴结清扫术、大网膜及阑尾切除术，手术过程顺利，术中出血不多，手术结束后该患者转入妇科继续治疗，恢复好，切口甲级愈合；术后常规病理检查结果回示，①“全子宫+双附件”：左卵巢未见残余肿瘤，宫体、宫颈、左右宫旁、左输卵管、右附件未见肿瘤累及；子宫内膜呈增生期改变；慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成，部分腺体鳞化；左卵巢黄体血肿及囊肿形成，内见少许子宫内膜组织，左输卵管显示充血、出血改变，右输卵管子宫内膜异位，右卵巢显示充血、出血改变。②阑尾未见肿瘤累及，病变符合慢性阑尾炎改变。③“大网膜”未见肿瘤累及，内见淋巴结1枚，未见肿瘤转移。④“左盆腔”淋巴结16枚，未见肿瘤转移。⑤“右盆腔”淋巴结24枚，未见肿瘤转移。冰冻+冰剩切片报告：①“左侧卵巢囊肿”送检组织为卵巢组织，病变符合子宫内膜囊肿改变，部分区域囊壁呈结节状增生，并见恶性肿瘤组织，倾向上皮源性恶性肿瘤，建议做免疫组织化学进一步协助诊断。②“右侧卵巢囊肿壁”符合子宫内膜样囊肿改变；腹腔冲洗液细胞学检查：查见多量红细胞、中性粒细胞、少许间皮细胞、核异质细胞。术后免疫组织化学标记结果回示：“左侧卵巢囊肿”免疫组织化学标记结果支持为腺癌，倾向透明细论文导读：位。近年来，随着异位症的发病率逐渐增高，其所发生恶变的情况也逐渐引起关注，其恶变率也随之提高。自1925年Sampson发现首摘自：毕业论文格式要求www.7ctime.com例并病理证实卵巢内异症恶变以来，国内外陆续出现了不少报道，但仍属罕见，多为个案报道。据统计，其恶变率为0.7%～1%，但仅作为参考，因其病变部位具有广泛性，故也决定了
胞癌。术后1周因考虑患者“左侧卵巢透明细胞癌Ⅰc期”，给予“多西紫杉醇（T，75 mg/m2）静脉滴注、顺铂（P，60～80 mg/m2）腹腔灌注”方案化疗，1次/3周，共6次，化疗过程顺利，后期曾出现中度骨髓抑制，消化道症状明显，予升白、止吐等对症支持治疗后好转。现患者处于随访过程中，身体状况较好。
2 讨论

2.1 发病率

内异症虽为良性病变，但其生物学行为类似于恶性肿瘤如其具有不易早期诊断、增生、浸润、转移、与周围组织广泛粘连，并对其他部位组织或器官产生破坏、治疗上较困难和容易复发等恶性行为，虽有以上特点，但内异症病灶中并没有癌细胞，其恶性行为仅限在其生物学行为上，是育龄期妇女最常见的疾病之一，其可侵犯全身任何部位，但大多位于盆腔内，其中卵巢、骶韧带及子宫直肠陷凹为常见的侵犯部位。近年来，随着异位症的发病率逐渐增高，其所发生恶变的情况也逐渐引起关注，其恶变率也随之提高。自1925年Sampson发现首摘自：毕业论文格式要求www.7ctime.com
例并病理证实卵巢内异症恶变以来，国内外陆续出现了不少报道，但仍属罕见，多为个案报道。据统计，其恶变率为0.7%～1%[4]，但仅作为参考，因其病变部位具有广泛性，故也决定了内异症恶变部位的广泛性，但最多发生的部位在卵巢（8

1.9%）。

2.2 发病机制

目前，内异症的发病机制尚未明确，据报道，内异症有恶变的潜能，不典型的内异症可能为其癌前病变。内异症恶变的机制及诱因并不清楚，相关研究表明异位子宫内膜伴非典型性增生与癌变有关，与激素紊乱、酶及其受体调节失调、细胞增殖活性增高、染色体异常、基因异常表达等因素亦有相关性[5]。研究发现，内异症恶变具有一些危险因素：①如雌性激素的反复刺激，据Zanetta 等的报道，长期单纯使用雌性激素及肥胖为内异症恶变的危险因素之一，尤以卵巢外内异症的病灶恶变与单用雌激素的关系更加密切；②达那唑的应用，已有学者报道达那唑可能与卵巢癌有相关性，其被用于治疗内异症，在周围循环内可与性激素结合球蛋白相结合，降低性激素结合球蛋白的水平，使游离的睾酮升高，进而使雄激素水平进一步升高，而雄激素过多与卵巢癌变的发生、发展关系密切，所以，达那唑用于治疗内异症，同样也增加了其发生恶变的危险性；③病程和月经情况，有学者认为患内异症的病程越长，其发生恶变的概率也就越高；④环境污染及其他因素。

2.3 临床表现

盆腔内异症的临床表现多种多样，病变部位不同，其临床表现也就不同。部分患者表现为痛经和慢性盆腔痛、不孕、痛、急腹痛，甚至抑郁或焦虑，给患者带来较大的痛苦，但仍有部分患者无任何临床症状，仅在影像学检查或腹腔镜探查中发现，故不易早期诊断，治疗上多采取定期随访、药物（首选口服避孕药联合非甾体类抗炎药）、手术以及手术联合药物抑制卵巢功能的治疗，但其仍有持续存在和复发的可能，是目前治疗上的难题。内异症恶变并无明显特异性的临床表现，大多数患者有痛经、下腹部不适、盆腔囊肿、不规则出血等与内异症相类似的症状，早期诊断有一定的困难，故育龄期妇女应该重视每年的妇科检查，如出现以下情况：①盆腔内异位包块直径>10 cm 或既往包块在短期内有明显增大的趋势；②绝经后病灶复发，腹部出现疼痛的规律性发生改变，痛经症状呈进行性加重或呈持续性腹部不适；③影像学检查发现盆腔包块内有实质性或状结构，或病灶内血流信息较丰富；④血清CA125 水平过高（如>200 kIU/L），此时应考虑到内异症有发生恶变的可能。有学者报道认为患内异症的病程越长，其发生恶变的概率就越高，故内异症患者早期如采取保守治疗，应密切随访，定期复查，以防恶变。对病程较长的内异症患者不能盲目只采取保守治疗，尤其是围绝经期患者及异位内膜包块发生破裂，应及时明确诊断，并采取联合手段进行监测和随访。如采取手术治疗，术中应常规检查手术标本，论文导读：13：268.郎景和.子宫内膜异位症研究的任务与展望（之一）.中华妇产科杂志，2006，41（5）：289.史精华，冷.深部浸润型子宫内膜异位症对生育的影响及治疗策略.中国实用妇科与产科，2013，29（7）：532-534.任凤岩，波，张淑兰.子宫内膜异位症恶变的研究.国外医学·妇产科学分册，2006，33（5）：369-37

2.杨开选，孙亮，

必要时送冰冻切片检查，以防漏诊。

2.4 诊断

目前内异症恶变的诊断标准多采取Sampson 与Scott制订的诊断标准[6-7]：①同一卵巢病灶中癌组织与内异症并存；②癌与内异症的组织学关系相类似；③除外其他部位来源的转移性恶性肿瘤；④显微镜下可见异位症与癌组织相连续或有向恶性移行的根据。研究表明卵巢组织是盆腔内膜异位症恶变最常见的部位（约占81.9%）[4]；其发生恶变的组织学类型有上皮性肿瘤占90%，其中主要为子宫内膜样癌及透明细胞癌；肉瘤约占8%[7]，为异位内膜间质组织恶变而来，比较罕见。回顾本院该例患者的病灶即发生于卵巢，术后病理免疫组织化学标识为透明细胞癌，符合其恶变的组织学类型。

2.5 治疗

内异症恶变的诊断分期现仍采用1988年卵巢癌FIGO手术-病理分期，因其易出现远处转移的特点，故在治疗上早期以全面分期手术为主，晚期则以肿瘤细胞减灭术为主，并结合放化疗及其他辅助治疗的综合手段，化疗上主要以铂类为主，可采用PC、PAC、TP方案，本患者采用“多西紫杉醇（T，75 mg/m2）静脉滴注、顺铂（P，60～80 mg/m2）腹腔灌注”方案化疗，1次/3周，共6次，效果良好，预后问题尚需时间进行临床观察。

2.6 预防

临床医师应充分了解内异症恶变的各种危险因素，如①患内异症时年龄越小，病程越长，其发生恶变的机会就越高；②通过影像学检查示盆腔内有囊实性包块，包块内探及实质性或状结构，或病灶内血流信息较丰富，应疑有恶变的可能；③盆腔包块直径>10 cm 或既往病灶在短期内出现进行性增大；④监测CA125 值明显升高或超过正常值2倍[8]，出现以上各种情况时，临床医师应对该患者进行彻底、全面的检查，并应密切随访，对持续存在的卵巢包块应尽早干预，不宜盲目采取保守观察方法。
综上所述，临床医师应充分认识到异位的宫腔内膜组织具有类似恶性肿瘤的多种生物学行为，并应了解其恶变客观存在，且出现逐年上升的趋势；应充分认识到其所存在的潜在的恶变性对妇女身体健康、家庭生活所产生的重大影响，在临床工作中，对待治疗内异症的患者时，应高度警惕其恶变性，尤其是年龄轻、病程长的患者，临床中专毕业论文www.7ctime.com
医师应充分告知患者，让其知情并了解该病的特点，不能一味采取观察、药物等保守治疗，对达到手术指征的卵巢包块应尽快采取手术治疗。在平素的生活中，临床医师应指导患者做到积极随访，定期复查，把预防工作放在首位。临床医师在平素的工作实践中，患者一旦出现相应症状，应做到早诊断，并制订更为合理的治疗方案，将减少患者的发病率、降低恶变率、提高生存率作为今后研究的重点。
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（收稿日期：2013-09-23 本文编辑：许俊琴）