探讨多普勒彩色多普勒超声在经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败肿瘤患者中临床运用设计
最后更新时间：2024-03-31
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论文导读：死，长期不愈合，患者痛苦不堪。有的因外周静脉穿刺困难导致经静脉输液治疗计划无法完成，锁骨下静脉穿刺置管术成为临床常用的血管穿刺技术，但常常遇到首次穿刺不成功的患者较多。本研究选取2005年5月-2007年6月本院实施经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的肿瘤患者共56例，随机分为观察组和对照组各28例。两组均采取锁骨下入路，观
【摘要】 目的：探讨彩色多普勒超声技术在常规经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败患者中的应用价值。方法：选取2005年5月-2007年6月本院实施经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败患者56例，随机分为观察组和对照组各28例。两组均采取锁骨下入路，观察组在彩色多普勒引导下实施锁骨下静脉穿刺置管，对照组采用常规经验性盲穿在穿刺失败的相应的对侧再次实施锁骨下静脉穿刺置管。比较两组置管一次性成功率、总成功率及并发症发生率，手术所应用的时间。结果：观察组一次性成功率（100%）显著高于对照组（35.7%）（P<0.05）），观察组并发症发生率低于对照组，平均手术时间、手术总时间明显少于对照组。结论：彩色多普勒超声引导下对经验性锁骨下穿刺置管术失败患者再次穿刺置管的成功率其效果明显优于再次经验性盲穿锁骨下静脉穿刺置管术。
【关键词】 彩色多普勒超声； 锁骨下静脉； 穿刺置管失败
自1952年Au-baniac（法国）介绍了锁骨下腔静脉插管的方式，自此静脉导管治疗如雨后春笋般的发展，大大加速静脉输液治疗的发展，免去多次穿刺给患者带来的痛苦。结合本院肿瘤科室情况，因肿瘤内科治疗多数以化疗及对症营养支持治疗为主，许多患者需多疗程化疗和（或）长期静脉补液对症治疗，在临床工作中常常遇到许多患者因长期输液治疗未结束时外周浅表血管已经被破坏，给浅表静脉穿刺造成很多困难，护理工作负荷加大，甚有刺激性强的化疗药物外渗引起组织坏死，长期不愈合，患者痛苦不堪[2-3]。有的因外周静脉穿刺困难导致经静脉输液治疗计划无法完成，锁骨下静脉穿刺置管术成为临床常用的血管穿刺技术，但常常遇到首次穿刺不成功的患者较多。本研究选取2005年5月-2007年6月本院实施经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的肿瘤患者共56例，随机分为观察组和对照组各28例。两组均采取锁骨下入路，观察组在彩色多普勒引导下实施锁骨下静脉穿刺置管，对照组采用常规经验性盲穿在穿刺失败的相应的对侧再次实施锁骨下静脉穿刺置管，取得了满意的效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2005年5月-2007年6月本院实施经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的肿瘤患者共56例，随机分为观察组和对照组各28例。观察组男16例，女12例，年龄36～76岁，平均（46.4±5.4）岁；对照组男15例，女13例，年龄34～77岁，平均（45.6±4.2）岁。手术前给予患者血常规、出凝血时间、心电图、胸片检查，生理盐水250 ml，2%利多卡因5 ml，肝素帽一只，3M敷贴一张，深静脉穿刺包一只，无菌手套，0.5%碘付消毒液，统一使用的中心静脉导管（单腔）一套，产品标准：进口产品注册标准YZB/USA 0053-20059（中心静脉导管），注册号：国食药监械（进）字2005第3770774号 ，生产商Arrow International Inc。两组患者性别、年龄、病情程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 观察组在超声治疗室，体位取仰卧位，头面部转向穿刺点对侧，肩下垫一薄枕，以充分暴露胸锁乳肌，采取锁骨下入路，采用多普勒超声技术给以血管定位，仪器多普勒超声参数设置为ATL，HDI，UM9电脑声像议，探头频10 MHZ，彩色多普勒超声血流显像检查，采用滤波低通（50～100 HZ）及底数度量程7 cm/s，脉冲多普勒超声检测取样角25～30度，取样门宽15 mm，速度以不产生成叠为标准，采用与超声仪器探头相配套的穿刺引导架，以保持穿刺针总是在超声扫查切面内，准确定位锁骨下静脉后，局部麻醉，穿刺针通过穿刺引导架进入右锁骨下静脉后，探头可以撤离，通过穿刺针置入导丝，退出穿刺针，经扩张器扩张皮下组织后退出，置入导管，退出导丝，成人导管到达上腔静脉左侧须15 cm，右侧12 cm。再次回抽导管，回血通畅后以肝素生理盐水封管，接上肝素帽。对照组根据血管解剖特点，经验性盲穿刺，对照组所有患者按常规锁骨下静脉穿刺置管流程进行，由穿刺技术熟练的临床医生进行。
1.3 评价方法 观察两组的一次穿刺成功率、总成功率、并发症发生率，比较两组一次穿刺成功率、总成功率、手术并发症发生率、手术平均利用的时间和手术总使用时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包，对各组数据的统计结果进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料以绝对数和百分率表示，疗效分析采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
采用彩色多普勒超声引导下再次穿刺置管组，一次性穿刺成功27例，总成功2论文导读：时极易导致心率失常，防止导丝或中心静脉导管进入颈内静脉，对侧头臂静脉。笔者采用彩色多普勒引导下实施对经验性锁骨下深静脉导管置入术失败的患者再次导管手术置入，与经验性盲穿再次导管置入手术相比，明显提高了锁骨下深静脉穿刺置管的成功率，减少手术中穿刺次数，减少手术并发症的发生，降低了医疗风险的发生，减少手术时间，减
8例，1例患者因导管置入后，导管回血不畅，实施再次超声引导下穿刺置管成功。其中最长手术时间为26 min，最短为14 min，平均时间（18.9±5.8）min，总时间为531 min，总成功率为100%，一次性成功率为93.1%，并发症发生率为0。对照组一次性穿刺置管成功10例，总成功21例，7例穿刺失败，其中2例因穿刺针刺破锁骨下动脉引起皮下血肿终止手术，3例手术后常规发现导管进入颈内静脉，防止栓子形成摘自：毕业论文格式要求www.7ctime.com
，拔除导管，1例患者在导管置入后出现心慌、胸前区不适，考虑导管置入过深到达右心房所致，拔除导管终止手术，1例没有穿刺到锁骨下静脉再次终止手术，最长手术时间62 min，最短时间16 min，平均时间（33.2±9.7）min，总时间为929 min，一次性成功率为35.7%，总成率为75%，并发症发生率为21%。两组一次穿刺成功率、总成功率、手术并发症发生率、手术平均时间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着导管材料和介入诊疗技术的快速发展，近年血管穿刺技术也突飞猛进，常规血管穿刺技术是根据人体血管走行特点及常用穿刺工具[4]。虽然血管穿刺是最基本、最常用的医疗技术，锁骨下静脉位于锁骨后方，位置恒定表浅，粗大，经常处于充盈状态，经锁骨下静脉穿刺置管术具有体表定位方便，穿刺成功率高，易固定，治疗患者护理方便，活动不受限，不易受污染等优点，及锁骨下深静脉留置管相对PICC管低廉，广大患者普片经济能所承受，实施锁骨下静脉穿刺实施中心静脉导管置管术患者较多等特点，但有的患者锁骨下静脉血管变异较大，常常给锁骨下静脉穿刺置管带来困难[5-6]。临床中常常遇到经验性穿刺置管失败的患者较多，给临床治疗带来许多困难，同时考虑锁骨下深静脉与周围结构连接紧密，位置固定，管壁不易回缩，若穿刺不慎易进入空气，导致气栓，误入动脉后不易压迫止血，刺破胸膜易导致气胸等穿刺置管术并发症[7]。笔者充分地利用其彩色多普勒超声血流显像技术的特点，即属于实时二维成像技术与B超图象结合同时显示，根据来自流动中红细胞的超声散射频率变化来探测血管及血流情况按血流流向或离开探头方向以彩色（红或蓝）表示，彩色区即为血管区，根据颜色的不同区别锁骨下动脉、静脉，同时使用与B超探头相配套的穿刺引导架（保持穿刺针总是在超声扫查范围内，当针准确定位后，探头可撤离），在实施锁骨下静脉穿刺置管时可以在B超显示屏的直视下调整穿刺针的角度及深度，使穿刺针准确到达穿刺部位，直观性强，同时防止穿刺针穿出静脉[8]。因锁骨下深静脉都与相应的锁骨下动脉伴行，采用彩色多普勒超声技术很容易辨认锁骨下动静脉，在穿刺置管时可以避免刺破动脉造成血肿，同时可以在B超监视下观察导丝及中心静脉导管进入锁骨下静脉的深度及方向，及时调整导丝或中心静脉导管的深度及方向，防止导丝或中心静脉导管进入过深，因为导丝或中心静脉导管到达右心房时极易导致心率失常，防止导丝或中心静脉导管进入颈内静脉，对侧头臂静脉[9]。笔者采用彩色多普勒引导下实施对经验性锁骨下深静脉导管置入术失败的患者再次导管手术置入，与经验性盲穿再次导管置入手术相比，明显提高了锁骨下深静脉穿刺置管的成功率，减少手术中穿刺次数，减少手术并发症的发生，降低了医疗风险的发生，减少手术时间，减少了临床工作负荷[10-11]。综上所述，在彩色多普勒超声引导下对经验性实施锁骨下静脉穿刺置管术失败的患者再次实施置管摘自：毕业论文工作总结www.7ctime.com
手术和常规经验性盲穿首次锁骨下静脉穿刺置管术失败患者再次手术相比较，明显提高了手术的成功率，减少手术中试穿的次数，减少了手术并发症的发生，减少手术时间，降低了医疗风险的发生，但采用彩色多普勒技术实施锁骨下静脉置管术，必需有超声医生的配合操作才可实施，同时对超声机器硬件有一定的要求，临床工作中很难把彩色多普勒超声作为常规引导进行锁骨下静脉穿刺置管，笔者认为对经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的患论文导读：的临床应用.临床麻醉学杂志，2007，23（5）：28.（收稿日期：2013-01-07）（本文编辑：陈丹云）上一页123
者再次实施置管手术时，采用彩色多普勒技术作为穿刺引导具有明显的安全性及有效性，可以作为穿刺置管失败患者的一种挽救措施在临床上推广使用。
参考文献
刘大为.21世纪医生从书-危重病学分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：123.
熊巨光，王永进 顾建儒.实用血管穿刺技术大全[M].北京：人民军医出版社，2007：1-2，68-72.
[3] Adler D D，Carson P L，Rabin J M，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary finding[J]. Utrasound med Biol，1990，16（6）：553.
[4] 富京山，左文莉.全身超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2006：189-190.
[5] 冯继锋，吴建秋.肿瘤内科临床医嘱手册[M].南京：江苏科学技术出版社， 2007：172-175.
[6] 邵春燕.超声引导锁骨下静脉穿刺置管术的应用[J].临床超声医学杂志，2008，12（5）：852.
[7] 韩毛毛，倪冀一，陈玲. 老年患者颈外静脉行 PICC 置管术的护理体会[J]. 护士进修杂志，2010，25（9）：844-845.
[8] 侯文静，李世英. 超声引导下经外周静脉中心置管术的临床应用[J]. 天津护理，2010，18（2）：72-73.
[9] 周薇，刘丽兰，何佩仪，等. 超声引导下经外周置入中心静脉导管的效果观察[J]. 护理学报，2011，18（1B）：53-55.
[10] 王振发，王瑜. 锁骨下静脉穿刺置管术800例体会[J].实用医学杂志，2007，23（9）：1438-1441.
[11] 杨德荣，许晶，刘东喧.新生儿锁骨下静脉穿刺术的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2007，23（5）：28.
（收稿日期：2013-01-07） （本文编辑：陈丹云）
【摘要】 目的：探讨彩色多普勒超声技术在常规经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败患者中的应用价值。方法：选取2005年5月-2007年6月本院实施经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败患者56例，随机分为观察组和对照组各28例。两组均采取锁骨下入路，观察组在彩色多普勒引导下实施锁骨下静脉穿刺置管，对照组采用常规经验性盲穿在穿刺失败的相应的对侧再次实施锁骨下静脉穿刺置管。比较两组置管一次性成功率、总成功率及并发症发生率，手术所应用的时间。结果：观察组一次性成功率（100%）显著高于对照组（35.7%）（P<0.05）），观察组并发症发生率低于对照组，平均手术时间、手术总时间明显少于对照组。结论：彩色多普勒超声引导下对经验性锁骨下穿刺置管术失败患者再次穿刺置管的成功率其效果明显优于再次经验性盲穿锁骨下静脉穿刺置管术。
【关键词】 彩色多普勒超声； 锁骨下静脉； 穿刺置管失败
自1952年Au-baniac（法国）介绍了锁骨下腔静脉插管的方式，自此静脉导管治疗如雨后春笋般的发展，大大加速静脉输液治疗的发展，免去多次穿刺给患者带来的痛苦。结合本院肿瘤科室情况，因肿瘤内科治疗多数以化疗及对症营养支持治疗为主，许多患者需多疗程化疗和（或）长期静脉补液对症治疗，在临床工作中常常遇到许多患者因长期输液治疗未结束时外周浅表血管已经被破坏，给浅表静脉穿刺造成很多困难，护理工作负荷加大，甚有刺激性强的化疗药物外渗引起组织坏死，长期不愈合，患者痛苦不堪[2-3]。有的因外周静脉穿刺困难导致经静脉输液治疗计划无法完成，锁骨下静脉穿刺置管术成为临床常用的血管穿刺技术，但常常遇到首次穿刺不成功的患者较多。本研究选取2005年5月-2007年6月本院实施经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的肿瘤患者共56例，随机分为观察组和对照组各28例。两组均采取锁骨下入路，观察组在彩色多普勒引导下实施锁骨下静脉穿刺置管，对照组采用常规经验性盲穿在穿刺失败的相应的对侧再次实施锁骨下静脉穿刺置管，取得了满意的效果，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2005年5月-2007年6月本院实施经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的肿瘤患者共56例，随机分为观察组和对照组各28例。观察组男16例，女12例，年龄36～76岁，平均（46.4±5.4）岁；对照组男15例，女13例，年龄34～77岁，平均（45.6±4.2）岁。手术前给予患者血常规、出凝血时间、心电图、胸片检查，生理盐水250 ml，2%利多卡因5 ml，肝素帽一只，3M敷贴一张，深静脉穿刺包一只，无菌手套，0.5%碘付消毒液，统一使用的中心静脉导管（单腔）一套，产品标准：进口产品注册标准YZB/USA 0053-20059（中心静脉导管），注册号：国食药监械（进）字2005第3770774号 ，生产商Arrow International Inc。两组患者性别、年龄、病情程度等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 观察组在超声治疗室，体位取仰卧位，头面部转向穿刺点对侧，肩下垫一薄枕，以充分暴露胸锁乳肌，采取锁骨下入路，采用多普勒超声技术给以血管定位，仪器多普勒超声参数设置为ATL，HDI，UM9电脑声像议，探头频10 MHZ，彩色多普勒超声血流显像检查，采用滤波低通（50～100 HZ）及底数度量程7 cm/s，脉冲多普勒超声检测取样角25～30度，取样门宽15 mm，速度以不产生成叠为标准，采用与超声仪器探头相配套的穿刺引导架，以保持穿刺针总是在超声扫查切面内，准确定位锁骨下静脉后，局部麻醉，穿刺针通过穿刺引导架进入右锁骨下静脉后，探头可以撤离，通过穿刺针置入导丝，退出穿刺针，经扩张器扩张皮下组织后退出，置入导管，退出导丝，成人导管到达上腔静脉左侧须15 cm，右侧12 cm。再次回抽导管，回血通畅后以肝素生理盐水封管，接上肝素帽。对照组根据血管解剖特点，经验性盲穿刺，对照组所有患者按常规锁骨下静脉穿刺置管流程进行，由穿刺技术熟练的临床医生进行。
1.3 评价方法 观察两组的一次穿刺成功率、总成功率、并发症发生率，比较两组一次穿刺成功率、总成功率、手术并发症发生率、手术平均利用的时间和手术总使用时间。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件包，对各组数据的统计结果进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用配对t检验，计数资料以绝对数和百分率表示，疗效分析采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
采用彩色多普勒超声引导下再次穿刺置管组，一次性穿刺成功27例，总成功2论文导读：时极易导致心率失常，防止导丝或中心静脉导管进入颈内静脉，对侧头臂静脉。笔者采用彩色多普勒引导下实施对经验性锁骨下深静脉导管置入术失败的患者再次导管手术置入，与经验性盲穿再次导管置入手术相比，明显提高了锁骨下深静脉穿刺置管的成功率，减少手术中穿刺次数，减少手术并发症的发生，降低了医疗风险的发生，减少手术时间，减
8例，1例患者因导管置入后，导管回血不畅，实施再次超声引导下穿刺置管成功。其中最长手术时间为26 min，最短为14 min，平均时间（18.9±5.8）min，总时间为531 min，总成功率为100%，一次性成功率为93.1%，并发症发生率为0。对照组一次性穿刺置管成功10例，总成功21例，7例穿刺失败，其中2例因穿刺针刺破锁骨下动脉引起皮下血肿终止手术，3例手术后常规发现导管进入颈内静脉，防止栓子形成摘自：毕业论文格式要求www.7ctime.com
，拔除导管，1例患者在导管置入后出现心慌、胸前区不适，考虑导管置入过深到达右心房所致，拔除导管终止手术，1例没有穿刺到锁骨下静脉再次终止手术，最长手术时间62 min，最短时间16 min，平均时间（33.2±9.7）min，总时间为929 min，一次性成功率为35.7%，总成率为75%，并发症发生率为21%。两组一次穿刺成功率、总成功率、手术并发症发生率、手术平均时间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
随着导管材料和介入诊疗技术的快速发展，近年血管穿刺技术也突飞猛进，常规血管穿刺技术是根据人体血管走行特点及常用穿刺工具[4]。虽然血管穿刺是最基本、最常用的医疗技术，锁骨下静脉位于锁骨后方，位置恒定表浅，粗大，经常处于充盈状态，经锁骨下静脉穿刺置管术具有体表定位方便，穿刺成功率高，易固定，治疗患者护理方便，活动不受限，不易受污染等优点，及锁骨下深静脉留置管相对PICC管低廉，广大患者普片经济能所承受，实施锁骨下静脉穿刺实施中心静脉导管置管术患者较多等特点，但有的患者锁骨下静脉血管变异较大，常常给锁骨下静脉穿刺置管带来困难[5-6]。临床中常常遇到经验性穿刺置管失败的患者较多，给临床治疗带来许多困难，同时考虑锁骨下深静脉与周围结构连接紧密，位置固定，管壁不易回缩，若穿刺不慎易进入空气，导致气栓，误入动脉后不易压迫止血，刺破胸膜易导致气胸等穿刺置管术并发症[7]。笔者充分地利用其彩色多普勒超声血流显像技术的特点，即属于实时二维成像技术与B超图象结合同时显示，根据来自流动中红细胞的超声散射频率变化来探测血管及血流情况按血流流向或离开探头方向以彩色（红或蓝）表示，彩色区即为血管区，根据颜色的不同区别锁骨下动脉、静脉，同时使用与B超探头相配套的穿刺引导架（保持穿刺针总是在超声扫查范围内，当针准确定位后，探头可撤离），在实施锁骨下静脉穿刺置管时可以在B超显示屏的直视下调整穿刺针的角度及深度，使穿刺针准确到达穿刺部位，直观性强，同时防止穿刺针穿出静脉[8]。因锁骨下深静脉都与相应的锁骨下动脉伴行，采用彩色多普勒超声技术很容易辨认锁骨下动静脉，在穿刺置管时可以避免刺破动脉造成血肿，同时可以在B超监视下观察导丝及中心静脉导管进入锁骨下静脉的深度及方向，及时调整导丝或中心静脉导管的深度及方向，防止导丝或中心静脉导管进入过深，因为导丝或中心静脉导管到达右心房时极易导致心率失常，防止导丝或中心静脉导管进入颈内静脉，对侧头臂静脉[9]。笔者采用彩色多普勒引导下实施对经验性锁骨下深静脉导管置入术失败的患者再次导管手术置入，与经验性盲穿再次导管置入手术相比，明显提高了锁骨下深静脉穿刺置管的成功率，减少手术中穿刺次数，减少手术并发症的发生，降低了医疗风险的发生，减少手术时间，减少了临床工作负荷[10-11]。综上所述，在彩色多普勒超声引导下对经验性实施锁骨下静脉穿刺置管术失败的患者再次实施置管摘自：毕业论文工作总结www.7ctime.com
手术和常规经验性盲穿首次锁骨下静脉穿刺置管术失败患者再次手术相比较，明显提高了手术的成功率，减少手术中试穿的次数，减少了手术并发症的发生，减少手术时间，降低了医疗风险的发生，但采用彩色多普勒技术实施锁骨下静脉置管术，必需有超声医生的配合操作才可实施，同时对超声机器硬件有一定的要求，临床工作中很难把彩色多普勒超声作为常规引导进行锁骨下静脉穿刺置管，笔者认为对经验性锁骨下静脉穿刺置管术失败的患论文导读：的临床应用.临床麻醉学杂志，2007，23（5）：28.（收稿日期：2013-01-07）（本文编辑：陈丹云）上一页123
者再次实施置管手术时，采用彩色多普勒技术作为穿刺引导具有明显的安全性及有效性，可以作为穿刺置管失败患者的一种挽救措施在临床上推广使用。
参考文献
刘大为.21世纪医生从书-危重病学分册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2000：123.
熊巨光，王永进 顾建儒.实用血管穿刺技术大全[M].北京：人民军医出版社，2007：1-2，68-72.
[3] Adler D D，Carson P L，Rabin J M，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary finding[J]. Utrasound med Biol，1990，16（6）：553.
[4] 富京山，左文莉.全身超声诊断学[M].北京：人民军医出版社，2006：189-190.
[5] 冯继锋，吴建秋.肿瘤内科临床医嘱手册[M].南京：江苏科学技术出版社， 2007：172-175.
[6] 邵春燕.超声引导锁骨下静脉穿刺置管术的应用[J].临床超声医学杂志，2008，12（5）：852.
[7] 韩毛毛，倪冀一，陈玲. 老年患者颈外静脉行 PICC 置管术的护理体会[J]. 护士进修杂志，2010，25（9）：844-845.
[8] 侯文静，李世英. 超声引导下经外周静脉中心置管术的临床应用[J]. 天津护理，2010，18（2）：72-73.
[9] 周薇，刘丽兰，何佩仪，等. 超声引导下经外周置入中心静脉导管的效果观察[J]. 护理学报，2011，18（1B）：53-55.
[10] 王振发，王瑜. 锁骨下静脉穿刺置管术800例体会[J].实用医学杂志，2007，23（9）：1438-1441.
[11] 杨德荣，许晶，刘东喧.新生儿锁骨下静脉穿刺术的临床应用[J].临床麻醉学杂志，2007，23（5）：28.
（收稿日期：2013-01-07） （本文编辑：陈丹云）