探索医保完善城镇职工医保住院费用结算系统

论文导读：，便于医院实践操作34-353现有结算方式对医院的消极影响35-393.1不利于新技术、新项目的探讨与开展35-363.2月度结算的后付制增加医院运转负担36-373.3容易诱导医院出现选择性收治病人的道德风险37-383.4医院出现不规范医疗行为383.5单一的费用支付方式难以达到预期的效果38-394现有医保费用结算方式下医院的SWOT浅析
摘要：目的：针对现有结算方式对定点医院的运转影响，探讨医院如何在提供优质医疗服务的基础上维护自身进展权益，有效平衡经济效益和社会效益，为医保经办机构改善医保费用结算机制提供决策性参考。策略：对现有相关文献进行描述性浅析；学习相关文件政策，定性调研与浅析现有结算策略执行情况，定点医院SWOT浅析；对南京市近年来医疗服务数据以及某省属大型三甲公立医院医疗费用结算扣减、临床路径实施情况等数据进行定量统计学浅析。结果：现有结算方式推动医院加强自身能力建设，不断提升医院竞争力；有效遏制医疗费用的过快增加；保险支付力度高且覆盖范围广泛，推动医院进展；费用结算程序简便，便于医院实践操作。但是不利于新技术、新项目的探讨与开展；月度结算的后付制增加医院运转负担；容易诱导医院出现选择性收治病人的道德风险；医院出现不规范医疗行为、单一的费用支付方式难以达到预期的效果。结论：提升费用稽核人员专业知识水平，增强专业判断力；适当调整职工个人自付费用的结构；医院加强内部监督管理体制；坚持“三改并举”，强化和改善医疗服务的管理；加强社区医疗服务机构建设，引导病人合理流向；加速相关立法工作；我国医疗保险结算系统应多元化混合逐步向DRGs支付系统过渡。关键词：职工医保论文结算系统论文探讨论文
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英文摘要8-10
前言10-12
第一部分 概述12-24

1. 立题依据12-13

2. 相关概念鉴定13-14

2.1 社会医疗保险13

2.2 社会医疗福利13

2.3 社会医疗救助13-14

2.4 社会医疗优抚14

3.国内外探讨综述14-22

3.1 国外探讨综述14-18

3.2 国内探讨综述18-22

4. 探讨的目的与作用22

5. 探讨内容与策略22-23

6 探讨技术路线23-24
第二部分 南京职工医保住院医疗费用结算系统调研24-41
1 住院医疗费用结算策略24-26

1.1 住院费用结算制约指标24-25

1.2 费用激励制约机制25

1.3 稽核考核机制25

1.4 部分病种单病种结算和家庭病床试点25-26

2 现有结算方式对医院的积极影响26-35

2.1 推动医院加强自身能力建设，不断提升医院竞争力26-27

2.2 有效遏制医疗费用的过快增加27-29

2.3 保险支付力度高且覆盖范围广泛，推动医院进展29-32

2.4 推动医院加强内部监督管理体制32-34

2.5 费用结算程序简便，便于医院实践操作34-35

3 现有结算方式对医院的消极影响35-39

3.1 不利于新技术、新项目的探讨与开展35-36

3.2 月度结算的后付制增加医院运转负担36-37

3.3 容易诱导医院出现选择性收治病人的道德风险37-38

3.4 医院出现不规范医疗行为38

3.5 单一的费用支付方式难以达到预期的效果38-39

4 现有医保费用结算方式下医院的 SWOT 浅析39-41
第三部分 改善南京职工医保住院医疗费用结算系统的政策倡议41-52
1 提升费用稽核人员专业知识水平，增强专业判断力41
2 适当调整职工个人自付费用的结构41-42
3 医院加强内部监督管理体制42
4 坚持“三改并举”，强化和改善医疗服务的管理42-43

4.1 药品生产流通系统革新是解决统筹金超支的办法之一42

4.2 南京市社区卫生机构实行基本药物零差率的近况浅析42-43

4.3 基本药物系统对改善医疗保险结算系统的作用43

5 加强社区医疗服务机构建设，引导病人合理流向43-44
6 加速相关立法工作44-45
7 多元化混合逐步向 DRGs 支付系统过渡45-50

7.1 德国医疗近况与 DRGs 系统的进展45-47

7.2 我国临床路径的开展47-50

7.3 结算方式的改善50

8 加大确定筹资水平的科学合理性50-51
9 适当调整覆盖范围及报销水平51
10 提升医务人员及患者对保险知识认识水平51-52
参考文献52-56
综述56-69
参考文献67-69
攻读学位期间发表文章情况69-70
致谢70