探讨回顾急性肺栓塞84例回顾性大纲

论文导读：组50%（9/18）。分析其死亡原因，主要为急性肺栓塞导致的心脏骤停和右心衰竭，与文献报道一致。因此，急诊抢救肺栓塞患者时，对患者危险分层尤为重要，它不但有助于对患者病情程度和预后的评估，也决定了患者进一步的治疗策略。目前肺栓塞的治疗策略包括单纯抗凝治疗、药物溶栓治疗、手术治疗（介入治疗、外科手术），其中抗凝治疗
急性肺动脉血栓栓塞（acute pulmonary emboli，APE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组临床综合征，包括肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo emboli，PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征，是一种发病率、误诊率及病死率均高的疾病。本文回顾性分析2006年1月至2011年11月同济大学附属同济医院急诊内科明确诊断并进一步治疗的84例急性肺栓塞患者的基础疾病和危险因素、临床表现（症状和体征）、实验室检查、物理检查、治疗方案及预后等临床资料，报道如下。
1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月至2011年11月，经同济大学附属同济医院急诊科明确诊断并进一步住院治疗的急性肺栓塞患者84例，男44例，女40例；年龄18～93岁，（63.34±18.17）岁，死亡13例（3例急诊抢救期间死亡，1例不配合治疗，签字离院后死亡，其余患者均经急诊明确诊断初步处理后收入专科病房进一步治疗，住院治疗期间死亡9例）。

1.2 急性肺栓塞诊断、危险分层及治疗

按照欧洲心脏病学会（ESC）2008年《急性肺动脉血栓栓塞症诊断与治疗指南》（指南）的诊断标准，对急诊初诊怀疑急性肺栓塞患者（有危险因素、相应临床表现），行心电图（ECG）、胸部X线、动脉血气分析、D-二聚体、下肢血管超声等检查，高度怀疑者进一步行肺动脉造影、增强CT血管造影（CTA）、增强核磁共振血管造影（MRA）、肺通气/灌注扫描协助明确诊断；明确急性肺栓塞患者，结合患者临床表现、肌钙蛋白I（cTnI）、B型尿钠肽（BNP）、心脏超声进行危险分层。对于所有明确诊断急性肺栓塞患者，急诊行低分子肝素抗凝治疗，收入专科病房后，综合分析患者病情特点，按照指南，把患者分低危组（32例）：病情相对稳定，不存在低血压、休克，收缩压<90 mm Hg或血压下降≥40 mm Hg达15 min以上（1 mm Hg=0.133 kPa），除外新出现的心律失常、低血容量或全身性感染，心脏超声或CT证实不存在右心功能不全（右心扩大、运动减弱或压力负荷过重），实验室检查未提示心肌损伤（肌钙蛋白正常）；中危组（34例）：无低血压或休克，有/或没有合并心脏超声证实右心功能不全、实验室检查提示心肌损伤；高危组（18例）：存在低血压和/或休克，和/或合并心脏超声证实右心功能不全、实验室检查支持心肌损伤。低危患者，给予抗凝治疗（皮射低分子肝素抗凝后序贯为口服华法令抗凝，监测并调整INR在2.0～3.0之间）；高危患者，如果无禁忌证，则选择更为积极的介入（经导管局部溶栓）或溶栓治疗（链激酶或rt-PA溶栓）。中危患者综合分析患者个体情况，监测患者病情变化，相对稳定者，以抗凝治疗为主，有血流动力学不稳定倾向者，若无禁忌证则可给予溶栓或介入治疗。

1.3 统计学方法

总结患者的临床特点：性别、年龄构成；基础病及危险因素；临床症状、临床体征；治疗策略及预后；可能与预后相关的危险因子（性别、年龄构成，血气氧分压、BNP、cTnI、超敏C反应蛋白）；其中复发肺栓塞患者只计数1次，患者年龄及基础病和相关危险因素均取首次就诊明确肺栓塞时的年龄及基础病和相关危险因素。以SPSS 17.0软件建立数据库并进行统计分析，计量资料采用均值±标准差（x±摘自：毕业论文格式www.7ctime.com
s）表示，分类变量以构成比形式表示（%），对试验数据中的连续性变量经单样本正态分布（K-S）检验后，服从正态分布者，以随机区组t检验分析，不服从正态分布的用平均秩次表示，采用非参数Kruskal-Wallis H检验进行统计学分析；对分类变量采用χ2检验进行分析，行Logistic回归分析患者预后相关的影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果

2.1 患者就诊特点

84例肺栓塞患者，经增强CT血管造影（CTA）明确诊断48例，肺动脉造影明确11例，结合肺通气/灌注扫描、超声心动图、胸部X线、心电图、实验室检查及临床表现综合诊断21例，经增强核磁共振血管造影（MRA）明确诊断3例，死亡后经尸检明确诊断1例。经统计发现，患者发病或就诊24 h内确诊20例（23.8%），24～48 h内确诊17例（20.2%），48～72 h内确诊19例（2

2.6%），72 h后确诊28例（33.4%），其中1例为死亡后行尸体解剖明确。

2.2 患者基础疾病及危险因素

经统计，患者基础疾病及危险因素依次为：下肢深静脉血栓、脑梗后卧床、手术后制动、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、糖尿病、高血压、恶性肿瘤、肾病综合征、长途旅行、免疫组织病（SLE）、怀孕、口服避孕药，其中31名患者有2种及以上基础疾病，患者合并两种以上基础疾病或危险因素时重复计数（表1）。

2.3 84例肺栓塞患者的临床症状

经统计，患者就诊时临床症状依次为呼吸困难/气短、胸闷、咳嗽咳痰、心悸、胸痛、发热、晕厥、黑矒、咯血，其中符合肺栓塞肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）的仅9例（表2）。患者就诊时阳性体征依次为呼吸增快（≥20次/min）、心动过速（≥100次/min）、下肢水肿（包括一侧下肢水肿和双下肢水肿）、发绀、肺部啰音、发热、颈静脉怒张、低血压（<90/60 mm Hg）（表3）。

2.4 84例肺栓塞患者的辅助检查特点

84例患者均行血常规（异常：白细胞计数WBC>10×109 L-1，中性比N%>70%）、C反应蛋白（CRP）（异常：>8 mg/L）、血气[异常：不吸氧状态下氧分压（PaO2）<80 mm Hg，二氧化碳分压（PaCO2）20 mm Hg）]、D-二聚体（异常：>0.3 mg/L）、BNP（异常：>100 pg/ml）、肌钙蛋白（异常：cTnI>0.04 ng/ml）检测，实验室检查结果分析见表4；所有患者均行心电图检查，其中ECG出现SⅠQⅢTⅢ改变13例（仅15.5%）；62例患者行胸部X线检查，所有患者均行超声心动图检查（包括急诊床边心脏超声和住院后心脏超声）。物理检查结果特点见表5。源于：毕业论文理工www.7ctime.com
如上所述，指南依据肺栓塞患者的临床表现、心肌标志物检查，将患者分为低危、中危、高危三个层次。危险分层越高，预后越差，低危患者病死率15%，在本研究中，患者总病死率为15.5%（13/84），低危组病死率3.13%（1/32），中危组8.82%（3/34），高危组50%（9/18）。分析其死亡原因，主要为急性肺栓塞导致的心脏骤停和右心衰竭，与文献报道一致。因此，急诊抢救肺栓塞患者时，对患者危险分层尤为重要，它不但有助于对患者病情程度和预后的评估，也决定了患者进一步的治疗策略。
目前肺栓塞的治疗策略包括单纯抗凝治疗、药物溶栓治疗、手术治疗（介入治疗、外科手术），其中抗凝治疗是基础[8]。采取何种治疗策略，主要根据患者危险分层及病情变化，目前认为低危患者可只给予抗凝治疗，而高危患者，如无绝对禁忌证，溶栓是一线治疗。中危论文导读：treatmentandpreventionofpulmonarythromboembolianddeepveinthrombosis（JCS2009）.CircJ，2011，75（5）：1258-1281.CourtneyDM，KlineJA，KabrhelC，etal.Clinicalfeatureromthehistoryandphysicalexaminationthatpredictthepresenceorabsenceofpulmonaryemboliinsymptomatic
患者的治疗策略尚无定论，可考虑溶栓治疗，但应综合患者病情变化，权衡出血风险。介入治疗风险较大，只有当血流动力学不稳定，无足够时间进行溶栓或存在溶栓禁忌证，或溶栓失败时考虑。对抗凝联合溶栓治疗与单纯抗凝相比较，联合溶栓治疗再栓塞发生率及病死率均有下降趋势，但出血并发症也增加[11]。本研究中，11例患者行溶栓治疗，有2例死于脑出血，可见，溶栓治疗时，对于出血风险的评估尤为重要。本研究中，根据患者病情，合理进行危险分层，进一步选择不同治疗策略（抗凝、溶栓、介入），经统计分析，患者住院病死率差异无统计学意义，高危与中危患者经合理治疗后，病死率下降，与低危患者合理治疗后住院病死率差异无统计学意义。但本研究结果受样本量的限制，若进一步增加样本量，则可能有不同的研究结果。
在本研究中，住院死亡组与存活组比较，两组间肌钙蛋白（cTnI）水平、BNP水平、CRP水平、氧分压水平、心超异常比例，差异有统计学意义，提示这些因素可能是患者住院死亡的影响因素。进一步经Logistic回归分析，提示BNP、cTNI升高或心超（右心扩大）可能是急性肺栓塞不良预后（住院死亡）的危险因素，而性别、年龄均非患者预后的危险因素。这与文献[12-14]报道相近，但文献[14]报道D-二聚体升高（D-二聚体≥4.0 mg/L）也是患者短期内不良预后的危险因素。研究认为，D-二聚体明显升高，反映了肺栓塞血栓负荷增加，预示了其不良临床预后。Aujesky等[15]研究报道，D-二聚体低于1.5 mg/L患者，其肺拴塞病死率极低。但目前权威临床指南均未将D-二聚体列为肺栓塞危险分层的有效指标，说明其在预测肺栓塞临床预后中的价值尚待进一步大规模的临床研究予以证实。另外肺栓塞患者长期预后的影响因素，更有待于进一步临床研究报道。
参考文献
TorbickiA， PerrierA， Konstantinides S， et al. Guideline on the diagnosis and management of acute pulmonary emboli： the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary emboli of the european society of cardiology （ ESC） [J]. Eur Heart J，2008， 29 （18） ： 2276-2315.
应可净，马国峰. 急性肺血栓栓塞症诊断预测方法的研究[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（11）：1055-1056.
[3]JCS Joint Working Group. Guidelines for the diagnosis， treatment and prevention of pulmonary thromboemboli and deep vein thrombosis （JCS 2009） [J].Circ J，2011，75（5）： 1258-1281.
[4] Courtney DM， Kline JA， Kabrhel C， et al. Clinical features from the history and physical examination that predict the presence or absence of pulmonary emboli in symptomatic emergency department patients： results of a prospective， multicenter study[J]. Ann Emerg Med，2010，55（4）： 307-315.
[5]宋浩明， 王乐民， 张晓宇，等.肺栓塞106例临床分析[J]. 同济大学学报：医学版，2009，30（4）：124-128.
[6] 刘春萍，常占平， 吴珺，等. 急性肺栓塞102例临床分析[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2008， 7（4）：293-295.
[7] 周勇，应可净，章迎春，等. 24例急性致死性肺血栓栓塞患者的分析[J]. 中华急诊医学杂志，2006，15（3）：243-245.
[8] Agnelli G， Becattini C. Acute pulmonary emboli[J]. N Engl J Med，2010， 363（3）： 266-274.
[9] 中专生毕业论文www.7ctime.com
Hartmann IJ， Wittenberg R， Schaefer-Prokop C. Imaging of acute pulmonary emboli using multi-detector CT angiography： An update on imaging technique and interpretation[J]. Eur J Radiol，2010，74（1）：40-49.[10]Hunsaker AR， Lu MT， Goldhaber SZ， et al. Imaging in acute pulmonary emboli with special clinical scenarios[J]. Circ Cardiovasc Imaging，2010，3（4）：491-500.
[11] 徐巧莲，万献尧. 急性肺栓塞的诊断和治疗[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（3）：308-312.
[12] Huang CM， Lin YC， Lin YJ，et al.Risk stratification and clinical outcomes in patients with acute pulmonary emboli[J]. Clin Biochem，2011，44（13） ：1110-11论文导读：tablepatientswithpulmonaryemboli.ArqBrasCardiol，2009，93（2）：128-132.AujeskyD，RoyPM，GuyM，etal.PrognosticvalueofD-dimerinpatientswithpulmonaryemboli.ThrombHaemost，2006，96（4）：478-482.（收稿日期：2012-05-27）（本文编辑：邵菊芳）DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.
15.
[13] Sanchez O， Trinquart L， Caille V， et al. Prognostic factors for pulmonary emboli（The PREP study， a prospective multicenter cohort study） [J]. Am J Respir Crit Care Med，2010，181（2）： 168-173.
[14] Volschan A， Albuquerque D， Tur学位论文www.7ctime.com
a BR， et al. Predictors of hospital mortality in hemodynamically stable patients with pulmonary emboli[J]. Arq Bras Cardiol，2009，93（2）：128-132.
[15]Aujesky D， Roy PM， Guy M， et al. Prognostic value of D-dimer in patients with pulmonary emboli[J]. Thromb Haemost，2006，96（4）：478-482.
（收稿日期：2012-05-27）
（本文编辑：邵菊芳）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-028

2.20111.020

作者单位：200065 上海，上海市同济医院，同济大学附属同济医院急诊内科
通信作者：吴先正，Email：wuxianzheng1962@yahoo.com.cn
中华急诊医学杂志2012年11月第21卷第11期Chin J Emerg Med，November 2012，Vol.21，No.11
P1260-P1264