试述通气COPD患者机械通气撤机策略临床对照学报

论文导读：
【摘要】 目的:探讨慢性阻塞性肺疾病(COPD)机械通气患者不同撤机方法的效果差异。方法:采用随机对照试验,将30例COPD机械通气的患者分为PSV组和SIMV组。观察两组撤机成功率、再插管率、撤机时间和死亡率。结果:两组撤机成功率和再插管率比较差异均无统计学意义(P>0.05);两组撤机时间比较差异有统计学意义(P<0.05);两组死亡率比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论:COPD机械通气患者PSV撤机成功率高。
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病; 机械通气; 撤机
COPD是一种慢性呼吸系统疾病,机械通气是临床治疗COPD患者呼吸哀竭的有效措施,治疗时间随病情而异,而呼吸机撤机时机的判定则是临床难题,过早撤机会导致呼吸肌疲劳,加重呼吸负担,延迟撤机则可导致呼吸机依赖,诱发呼吸机相关肺炎(VAP)的发生。笔者所在医院呼吸重症监护治疗病房(RICU)对符合撤机标准的30例COPD患者采用不同撤机方法,进行了比较性研究,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择笔者所在医院RICU室2011年1-12月收治的COPD呼吸衰竭患者30例,其中男18例,女12例,年龄51~83岁,平均(65.8±6.2)岁。所有患者经医学筛查,均符合2007年慢性阻塞性肺疾病诊断标准。30例机械通气时间为3~27 d,平均(10.23±5.67)d。病例排除标准:(1)脑损害致自主呼吸不能恢复者;(2)放弃治疗者;(3)合并肺部肿瘤者;(4)自行拔管者。
1.2 方法 所有病例均插管接呼吸机,持续应用A/C通气模式机械通气,获得基础通气参数,同时测定氧动力学参数和基础血流动力学参数。插管后给予SIMV+PSV,设定呼吸频率8~20次/min,PSV 8~25 cm H2O。治疗中逐渐减少PSV值为5~8 cm H2O。当患者自主呼吸增多,病情逐渐稳定,达到撤机标准时,按撤机方法将患者随机分PSV组和SIMV组,每组15例。
1.2.1 PSV法撤机 撤机前设置较高的吸气辅助压,起始压的水平常以满意的潮气量为标准。根据呼吸监测结果,结合潮气量与呼吸频率的变化,确定吸气辅助压力的下调速度。观察临床征象变化,动态观察呼吸力学相关指标,稳定2~4 h后可考虑撤机。
1.2.2 SIMV法撤机 撤机时调整SIMV频率到原控制呼吸频率,根据呼吸监测结果,减少SIMV频率,降至4次/min时,观察临床征象变化,动态观察呼吸力学相关指标,稳定2~4 h后可考虑撤机。
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1.2.3 撤机标准 (1)氧合充分,吸入氧浓度≤0.4,呼气末正压≤5 cm H2O,氧合指数≥150~300 mm Hg;(2)心率(HR)稳定,HR≤140次/min;(3)血压稳定,未用或用小剂量血管活性药物;(4)无呼吸性酸中毒,pH≥

7.25;(5)浅快呼吸指数≤105;(6)COPD疾病的急性期缓解。

1.2.4 撤机成功及失败的判定 撤机后观察6 h,若生命体征平稳,48 h内无需再插管,则撤机成功。出现以下任一情况为撤机失败:(1)出现呼吸窘迫,呼吸频率>30次/min;(2)心率>120次/min;(3)血气显示SPO2≤90%,pH<

7.25;(4)撤机48 h内再插管;(5)撤机死亡。

1.3 统计学处理 应用SPSS 11.0软件进行统计学分析,计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用 字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组撤机成功率和再插管率比较差异均无统计学意义(P>0.05);但PSV组撤机时间短于SIMV组,差异有统计学意义(P<0.05);PSV组撤机死亡率明显低于SIMV组,差异亦有统计学意义(P<0.01)。见表1。
3 讨论
基层医院COPD患者常诊断不及时,很多患者不能坚持治疗,必须加强干预,对于病程<10年的患者可以通过呼吸训练改善肺功能,提高通气满意度。机械通气是临床治疗COPD患者呼吸哀竭的有效措施,而提高撤机成功率则是临床研究的重点。临床发现,危重病情是撤机失败的主要因素[3],积极治疗原发病是决定能否撤机的关键。而COPD患者肺部感染也是影响撤机的常见因素[4],做好呼吸机的消毒管理,掌握正确的吸痰方法,严格无菌操作是预防呼吸机相关肺炎发生的关键。长期机械通气治疗的COPD患者多数为老年人,可能与老年人心肺功能减退有关。已有资料表明,血清白蛋白浓度是反映机体代谢及营养状况的临床参数,是影响撤机失败率的因素之一[5],危重患者在发生休克、呼吸衰竭后,应激状态下可导致一系列代谢的改变,出现脂肪代谢增加,机体蛋白大量丢失,以致发生细胞功能的改变,引发器官功能障碍。而蛋白大量丢失可致营养不良,引起呼吸肌力下降,呼吸肌作功减退,导致撤机困难。
COPD机械通气患者采用哪种方式撤机,国际上还没有定论。本研究结果显示,PSV组撤机成功率高,死亡率低,撤机时间短。在今后的工作中,需要继续研究不同的撤机方式,力争找到操作简单,撤机时间短,成功率高,患者舒适度高的理想撤机方式。
参考文献
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[3] 刘德新,王育珊,张东,等.长期机械通气患者撤机主要影响因素的临床研究[J].中国急救医学,2006,26(2):81-83.
[4] 王有芸.机械通气患者肺部感染的原因分析及预防对策[J].中国医学创新,2012,9(12):156-157.
[5] 张纳新,王平.249例机械通气脱机失败原因分析[J].中国危重病急救医学,2001,13(2):116.
(收稿日期:2012-06-15) (本文编辑:连胜利)