谈医疗保险城镇居民医疗保险门诊费用制约

论文导读：
摘要：探讨目的随着全民医保的推进、门诊统筹的普遍开展，门诊费用的制约必定成为一个值得关注的不足。本探讨浅析了门诊费用上涨的近况及其理由，归纳总结了医疗保险门诊费用制约对策以及实践；实证浅析了南京市城镇居民医疗保险门诊运转情况，指出该市居民医保门诊运转的成效；最后提出改善居民医保门诊费用制约的政策倡议，保障居民医保门诊统筹的有序推进。探讨策略本探讨通过文献查阅，归纳总结门诊费用上涨理由，门诊费用制约对策以及国内外实践；通过政府网站以及南京市社会保障部门收集居民医保政策文件，了解城镇居民医疗保险以及城镇居民医疗保险门诊统筹开展近况；在南京市社会保障中心获取南京市城镇居民医疗保险门诊运转数据，全部导入SPSS软件进行浅析，获取门诊总费用、门诊次均费用费用、门诊补偿人次、门诊补偿比等数据。探讨结果医疗技术进步、医保覆盖面的不断扩大、人口老龄化以及慢性疾病快速增加、供方的诱导需求、卫生资源倒三角配置是门诊费用上涨的重要理由。医疗保险门诊费用实行供需方相结合的费用制约机制。进展社区卫生服务、实行支付方式革新以及加强需方费用意识是国内外医疗保险门诊费用制约的主要措施。实证探讨发现，南京市城镇居民医疗保险门诊次均费用无显著增幅，但是有着着基金出险、门诊总费用上涨过快、参保居民趋向到大医院寻求门诊就医、门诊药占比高、各级医疗机构门诊补偿比接近等不足。探讨结论改善城镇居民医保门诊费用制约机制，首先加强社区卫生服务系统建设，构建门诊统筹的社区服务平台。其次通过改善补偿案例、选择合理的门诊医疗定点方式、明确界定门诊统筹的报销范围和标准以及建立合理的参保者就医奖惩机制，构建全面的需方费用制约机制。再者改善医疗机构补偿机制、积极推进支付方式革新重点加强对定点医疗机构供方行为的制约。最后应加强经办能力建设，提升审核水平。关键词：医疗保险论文门诊统筹论文社区卫生服务论文支付方式论文补偿机制论文
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Abstract9-11
前言11-15
1 探讨背景11-12

1.1 门诊费用近况11

1.2 居民医保开展概况11-12

1.3 居民医保门诊统筹的开展12

2 探讨作用12-13
3 探讨内容13
4 探讨策略13-14

4.1 文献探讨13-14

4.2 政策探讨法14

4.3 现场调研14

4.4 统计浅析法14

5 论文的革新之处及不足14-15

5.1 革新之处14

5.2 不足14-15

第一部分 门诊费用近况及其上涨的理由浅析15-20
1 门诊费用近况15-16

1.1 诊疗人次15

1.2 次均门诊费用15-16

2 门诊费用上涨理由探讨16-20

2.1 医疗技术进步，门诊费用上涨的一个重要动力因素16

2.2 医保覆盖面的不断扩大，居民更多门诊服务需求的释放16-17

2.3 人口老龄化以及慢性疾病快速增加，门诊费用上涨的重要影响因素17-18

2.3.1 人口老龄化17-18

2.3.2 慢性疾病快速增加18

2.4 供方的诱导需求，导致不合理门诊费用的增加18-19

2.5 卫生资源配置不合理，居民趋向于大医院就诊19-20

第二部分 医疗保险门诊费用制约论述与对策20-32
1 关于门诊统筹20-21

1.1 相关概念20

1.2 门诊统筹是医疗保险制度的必定选择20

1.3 门诊统筹所应保的门诊风险20-21

2 门诊费用制约难点的论述基础21-23

2.1 疾病风险(risk of illness)21

2.2 信息不对称性（asymmetric knowledge）21

2.3 门诊服务的需求弹性(price elasticity of demand)21-22

2.4 道德风险（moral hazard）22-23

2.5 逆向选择（adverse selection）23

3 门诊费用的需方制约23-26

3.1 医疗保险机构的监督24

3.2 需方费用分担机制24-25

3.3 制定医保目录限定医疗保险报销范围25

3.4 药品费用分担制25-26

3.5 引进奖励制度26

3.6 建立个人账户26

4 医疗服务提供方的费用制约26-32

4.1 供方支付方式27-30

4.1.1 按服务项论文导读：保险门诊保障实证浅析40-551居民医保运转基本情况41-421.1参保情况41-421.2基金收支情况421.3基金流向422普通门诊统筹运转情况42-472.1普通门诊就诊人次42-432.2普通门诊总费用43-442.3普通门诊次均费用44-462.4普通门诊补偿人次情况46-472.5普通门诊实际补偿比473门诊大病运转情况47-52

3.1门诊大病就诊人次47-

目付费27
4.

1.2 按人头付费27-28

4.

1.3 按服务单元付费28-29

4.

1.4 按病种付费29

4.

1.5 按总额付费29-30

4.

1.6 小结30

4.2 对医疗服务机构的监督30-32
第三部分 国内外医疗保险门诊费用制约的实践32-40
1 国外门诊费用制约的实践32-35

1.1 德国门诊费用制约的实践32

1.2 英国“守门人”制度下的宏观费用制约32-33

1.3 美国管理型医疗的费用制约33-34

1.4 加拿大费用制约的实践34-35

2 国内门诊支付方式革新的实践35-40

2.1 云南省禄丰县新型农村合作医疗门诊总额预付制度的实践35-36

2.

1.1 主要做法35-36

2.

1.2 成效浅析36

2.2 青岛市居民医保家庭医生制度为基础的门诊统筹的推进实践36-38

2.1 主要做法36-37

2.2 成效浅析37-38

2.3 成都市温江区城乡居民医保“可选择性”门诊统筹制度的探讨38-40

2.3.1 主要做法38

2.3.2 成效浅析38-40

第四部分 南京市城镇居民医疗保险门诊保障实证浅析40-55
1 居民医保运转基本情况41-42

1.1 参保情况41-42

1.2 基金收支情况42

1.3 基金流向42

2 普通门诊统筹运转情况42-47

2.1 普通门诊就诊人次42-43

2.2 普通门诊总费用43-44

2.3 普通门诊次均费用44-46

2.4 普通门诊补偿人次情况46-47

2.5 普通门诊实际补偿比47

3 门诊大病运转情况47-52

3.1 门诊大病就诊人次47-48

3.2 门诊大病总费用48-49

3.3 门诊大病次均费用49-51

3.4 门诊大病补偿人次51-52

3.5 门诊大病实际补偿比52

4 小结52-55

4.1 门诊首诊制初现成效，门诊次均费用制约较好52-53

4.2 参保居观趋于医疗机构就医，门诊总费用上涨幅度大53

4.3 门诊药占比高，“以药养医”格局仍未打破53

4.4 普通门诊补偿比未拉开差距，影响居民到社区就医积极性53-55

第五部分 城镇居民医疗保险门诊费用制约政策倡议55-60
1 加强社区卫生服务系统建设，构建门诊统筹的社区服务平台55-56
2 构建全面的需方费用制约机制56-58

2.1 改善补偿案例，建立合理的需方费用分担机制56

2.2 针对当地近况，选择合理的门诊医疗定点方式56-57

2.3 明确界定门诊统筹的报销范围和标准，提升制度规范性57

2.4 建立合理的参保者就医奖惩机制，提升患者费用制约的主动性57-58

3 重点加强对定点医疗机构供方行为的制约58-59

3.1 改善医疗机构补偿机制，降低供方趋利行为58

3.2 积极推进支付方式革新58-59

4 加强经办能力建设，提升审核水平59-60
参考文献60-66
文献综述66-76
参考文献73-76
攻读学位期间发表文章情况76-77
致谢77