26例骨盆骨折并失血性休克急诊救治体会-

论文导读：
1672－3783(2012)08－0068－01
【摘要】 目的 探讨骨盆骨折并失血性休克的急诊救治方法。方法 回顾性分析26例骨盆骨折并失血性休克患者临床资料。结果 26例患者经快速监测生命体征、及早判断伤情，液体复苏抗休克治疗的基础上，积极手术控制骨盆骨折出血及其他部位的大出血，术后转重症监护室进一步复苏，待全身情况稳定之后再行确定性手术，生存率为88%，3例因合并腹盆腔大血管破裂而死亡。结论 骨盆骨折并失血性休克的治疗中，合理的液体复苏、应用损伤控制外科（DCS）理念，及时行简化手术控制活动性出血，减轻重要脏器缺血、缺氧性损害，是救治成功的关键。
【关键词】骨盆骨折；失血性休克；液体复苏；损伤控制外科；救治
骨盆骨折是一种严重创伤，多由直接暴力挤压骨盆所致，其伤情变化快，并发症多，常合并大出血、休克、腹腔及盆腔内脏损伤等危重症，如处理不当有很高的死亡率。本院2009年4月～2012年4月急诊抢救了26例骨盆骨折并失血性休克患者，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：26例患者中男18例，女8例；年龄27～60岁，平均42岁。致伤原因：道路交通伤15例，坠落伤7例，压砸伤4例。经临床影像科诊断为骨盆骨折。合并肺部损伤5例，膀胱尿道损伤10例，四肢骨折6例。全部病例均伴有不同程度的失血性休克。

1.2急救方法

1.2.1及早诊断及严重性判断患者入院后立即进行生命体征的监测，尽快诊断及判断严重性，下列体征应视为骨盆骨折的高危因素［1］①无下肢损伤者两下肢不等长或有旋转畸形;②两侧脐与髂前上棘的距离不等长;③两侧耻骨结节间隙增宽、移位或变形;④双骶髂关节后方外形不对称;⑤肉眼可见的骨盆变形。对有骨盆骨折高危因素者，特别是有休克先兆或已并发休克者，应严格稳妥搬运患者，尽早行骨盆X线或CT检查以判断骨盆骨折类型及严重性。
1.2.2迅速抗休克治疗患者因骨盆骨折，腹膜后大量出血，常合并创伤失血性休克。应迅速建立静脉通路：以留置针开通2～3条较大的静脉通道，尽快进行液体复苏，使SBP维持在100mmHg以上，MAP维持在60～80mmHg；但对于不稳定的骨盆骨折，考虑存在无法控制的活动性出血的骨盆骨折患者，要根据限制性液体复苏原则，予控制性补液，给予平衡液、输血、羟已基淀粉，当SBP在70～90mmHg及MAP在50～60mmHg，即减慢补液速度，控制补液量。
1.2.3简化手术控制活动性出血等对失血多、休克不能控制者尽早行骨盆外固定支架固定，对于骨盆血管损伤行髂内动脉造影栓塞术或骨盆填塞术。外出血或四肢骨折者立即进行出血处加压包扎、止血、固定。疑有胸腹腔内出血者，立即行胸腹腔穿刺，确诊后即刻急诊行胸腔闭式引流。放置导尿管，若导尿管插入有困难时，考虑有尿道损伤或膀胱损伤时进行耻骨上膀胱穿刺。

1.2.4术后复苏术后患者均转入重症监护室治疗。

1.2.5确定性手术待患者病情稳定后行骨盆骨折内固定、四肢骨折内固定、狭窄尿道行扩张术及膀胱修复术等确定性手术。
2结果
26例骨盆骨折并失血性休克患者，23例生存，3例因合并腹盆腔大血管破裂而死亡，生存率为88%。
3讨论
严重创伤性骨盆骨折常伴有大出血，其出血不仅来源于动、静脉，同时还有骨折断端面的出血，因此骨盆骨折一旦出血，很难止血，常存在不同程度的失血性休克。对于稳定性骨盆骨折，可快速行液体复苏以恢复血容量，改善微循环。但对于不稳定的骨盆骨折，有活动性出血时，快速止血前大量的液体输入，会导致出血量增加、血液稀释引起稀释性凝血功能障碍，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，组织供氧降低，加重内环境的紊乱和酸中毒;同时大量液体输入还会造成肺间质水肿，不利于氧的弥散及交换;血液过度稀释，血红蛋白降低，不利于氧的携带和运送，引起各组织器官氧供进一步减少，扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定。因此对于此类患者，目前推行限制性液体复苏策略。早期进行限制性液体复苏，既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。据相关文献报道［2］，在救治严重骨盆骨折合并失血性休克的病人时，实施必要的止血手术前，限制性液体复苏可以更好地改善病人凝血系统的紊乱，降低MODS的发生率和死亡率。
严重骨盆骨折并失血性休克的急诊救治除合理的液体复苏之外，必要的手术处理极为关键。由于严重骨盆骨折并失血性休克存在严重的内环境紊乱，创伤后炎症反应失控等造成体温不升、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒(“死亡三联征” ［3］)，三者互为因果，恶性循环，如果进行长时间复杂的确定性手术及麻醉会进一步导致失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征(SIRS)和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜”;即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和MOF。因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正。损伤控制外科(DCS) ［4］通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血后，再通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力。自2009年4月以来，我院急诊科应用DCS的原则判断伤情及进行救治严重骨盆骨折患者,其具体过程为在及早判断伤情及进行抗休克治疗基础上，积极进行简化手术控制骨盆骨折出血，如骨盆外固定支架固定，对于骨盆血管损伤行髂内动脉造影栓塞术或骨盆填塞术。实践证明，以上措施止血效果肯定，且手术时间短，为抢救休克及后期治疗赢得了宝贵时间。
总之，在骨盆骨折并失血性休克的治疗中，合理的液体复苏，应用DCS理念，及时控制出血，积极行简化手术控制致命性大出血，减轻重要脏器缺血、缺氧性损害，维护其功能，是救治成功的关键。
参考文献
［1］ 史加强，严重骨盆骨折为主的多发伤103例救治体会［J］．山西医科大学学报，2011，42(7):597－论文导读：J．Managementofthemajorcoagulopathywithonsetduringlaparotomy［J］．AnnSurg，1983，197(5):532－535．上一页12
599．
［2］ 陈自力，黄强，王良馥，等．不同液体复苏策略对严重骨盆骨折预后的影响［J］．创伤外科杂志，2008，10(5):431－432，439．
［3］ Rotondo MF，Zonies DH．The damage control sequence and underlying logic［J］．Surg Clin North Am，1997，77:761－777．)
［4］ Stone HH，Strom PR，Mullins 源于：论文格式www.7ctime.com
RJ．Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy［J］．Ann Surg，1983，197(5):532－535．