防粘连复合补片腹腔内平铺术治疗腹壁巨大切口疝11例临床分析-中专

论文导读：
作者单位：450003河南省人民医院微创外科/河南省腹腔镜研究与治疗中心腹壁切口疝是腹部手术后常见并发症，其发生率约为2%～11%［1］。切口疝的修补手术复杂,尤其是对于疝环直径≥10 cm的巨大切口疝的修补是一项较为困难的手术［2］。本研究回顾性分析2008年07月至2010年10月河南省人民医院微创外科收治的11例腹壁巨大切口疝患者的临床资料,应用防粘连复合补片腹腔内平铺术(IPOM)的修补方法,取得了良好效果,现报告如下。
1资料与方法
11一般资料本组患者男6例，女5例，年龄51～80岁(中位年龄66岁)，患者合并症、原手术类型、距上次手术时间、切口疝部位和疝环大小具体见表摘自：毕业论文格式设置www.7ctime.com
1。本组切口疝均为初发疝，无复发疝患者。
12方法
121术前准备患者除入院常规检查外，常规行血气分析、肺功能检查以了解呼吸功能；所有患者行腹部侧卧位的CT或MRI检查，了解腹壁缺损部位、大小、有无和腹腔内肠管网膜组织粘连，并计算疝囊与腹腔容积比值；术前逐步将疝内容物还纳腹腔，多头腹带加压包扎至少2周，做适应性锻炼。适当处理合并症，最大限度保障手术安全。
122手术方法手术均气管内插管全麻，术前半小时静脉滴注抗生素。沿原手术切口切开皮肤、皮下组织，去除原手术切口处瘢痕和锋线等异物；切开疝囊，进入腹腔，游离腹腔内粘连，遵循“宁伤腹壁不伤肠管”的原则，保护肠管以防手术区域的污染，至少游离疝环周围5～8 cm。选择适合缺损大小的防粘连复合补片，要求是至少超出腹壁缺损5～8 cm的范围。根据患者腹腔内粘连情况选择开放式IPOM或腹腔镜辅助下IPOM的手术方式。
开放式IPOM 体外在防粘连复合补片聚丙烯面的周边预置不可吸收单股缝线，间距2～3 cm；组织钳夹持腹壁暂时合拢切口后将补片平铺于腹壁外，记号笔在缝线对应处外侧1～2 cm处标记；补片平铺于腹腔内，聚丙烯面向体表侧，防粘连涂层面向腹腔；体表标记点处钩针将预置缝线勾出，皮下打结，使补片铺平充分展开；放置引流管于补片和腹膜之间，缝合疝囊、皮下组织和皮肤，必要时可切除多余皮肤进行腹壁塑形。
腹腔镜辅助下IPOM防粘连复合补片聚丙烯面的中心预置丝线后将其置入腹腔，视缺损部位尽量远离缺损部位开放直视下置入10 mm Trocar(观察孔)和2个5 mm Trocar(操作孔)，缝合疝囊和腹壁，关闭腹腔。接CO2气腹，压力维持在10～12 mm Hg；腹腔镜直视下在疝缺损部位中心将缝线用钩针勾出腹壁外，提紧将补片提至靠近腹壁，用5 mm螺旋形疝补片固定器分两圈妥善固定，钉距2 cm；补片四角及边的中点处单股不可吸收缝线全层贯穿缝合固定。如观察孔侧补片钉合固定困难，可在补片的对侧增加Trocar，以利固定。放除气腹，退出Trocar。
123术后处理术后预防性应用抗生素1～3日，密切监护患者心肺功能，常规腹带加压包扎3个月，6个月内避免重体力劳动和剧烈运动。
2结果
11例患者均顺利完成手术，手术时间70～180 min，出血量50～200 ml，术后住院时间7～14 d，2例患者术后有皮下积液，经穿刺抽吸治疗后治愈；5例患者术后1～3个月内手术修补区域腹壁疼痛，无其他严重并发症(具体见表1)。11例患者术后随访10～26个月，未见复发。
表1本组11例患者临床资料
病例性别年龄
(岁)合并症原手术类型切口疝部位
［5］＊距上次手术
时间(月)疝环大小
(cm)手术方法手术时
间(min)出血量
(ml)并发症术后住院
时间(d)1男67高血压前列腺增生胃穿孔修补术剑突下M11211×7腹腔镜辅助IPOM70100无82女51/胆总管探查术肋缘下L1912×6腹腔镜辅助IPOM9080腹壁疼痛93女71冠心病子宫切除术脐下M41014×6腹腔镜辅助IPOM6050无84男80高血压脑梗死
前列腺增生直肠癌直肠
前切除术脐下M42216×8开放IPOM110150皮下积液
腹壁疼痛145男64慢阻肺右半结肠切除术胁腹部L22411×8腹腔镜辅助IPOM90100无76女56/阑尾切除术侧腹壁髂部L32610×9开放IPOM140180腹壁疼痛127男74高血压冠心病
前列腺增生膀胱切除术耻骨上M51411×7腹腔镜辅助IPOM12070无108男66慢支前列腺增生胆囊切除术肋缘下L11313×5腹腔镜辅助IPOM7050腹壁疼痛79男73高血压陈旧性心肌
梗塞前列腺增生前列腺切除术耻骨上M54210 6开放IPOM180200皮下积液1410女55/粘连性肠梗
阻剖腹探查胁腹部L23315×7开放IPOM14060腹壁疼痛911女61糖尿病阑尾切除术胁腹部L22111×7腹腔镜辅助IPOM9090无8注：＊根据欧洲疝学会切口疝分类(2008)分类
3讨论
腹壁巨大切口疝因为手术复发率高、并发症发生高等原因，目前治疗上仍较困难，且存有较大争议［3］。按补片放置层次的不同，主要有肌鞘前修补(Onlay)法、 肌肉间修补(Inlay) 法、肌后和腹膜前修补(Sublay)法、腹腔内补片植入(IPOM)法4种修补方法。后两种修补方法的复发率远较前两种修补方法低，临床上最为常用［4］。IPOM法修补腹壁切口疝无需对疝囊及周围组织进行分离，只需直接切开疝囊，手术操作简单；另外补片直接置入腹腔，前方有较为坚强的腹壁组织阻挡，更为符合人体工程学原理，允许置入更大的补片，可适用于更大的腹壁缺损的修补。但是，IPOM法修补必须使用防粘连复合补片，较为昂贵，这是目前限制此种方法临床广泛使用的原因。
IPOM置入补片有开放式和腹腔镜两种方法。巨大腹壁切口疝因为疝囊巨大、疝内容物多为肠管和网膜且存在粘连、腹壁缺损大局部存在张力等因素，完全腹腔镜下修补较为困难；而开放式IPOM手术又存在补片不易展平和固定，往往存在补片上的缝线和体表标记点存在错位的情况，不如腹腔镜下补片的放置和固定方便。特论文导读：:85.［2］中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案中华外科杂志,2004,42(14):834835.［3］唐健雄腹壁巨大切口疝手术方法的选择腹部外科,2009,22(3):133134.［4］唐健雄腹壁切口疝诊断和治疗中几个值得注意的问题中国实用外科杂志,2008,28(12):10121014
别是针对发生于剑突下的M1型、发生于肋缘下的L1型、发生于胁腹部的 L2型和发生于耻骨上的M5型切口疝这些腹壁边缘部位的切口疝，开放式IPOM因为腹壁解剖的限制，无法将补片的边缘与腹壁妥善固定。本研究中7例患者我们采用腹腔镜辅助下的IPOM的方法，开放式手术完成疝囊的切开和游离后采用采用腹腔镜下的补片的固定和全层贯穿缝合，减少了手术中放置和固定补片难度，缩短了手术时间，取得了良好效果。
腹壁边缘部位的切口疝修补时补片的覆盖和固定十分困难，主要原因有两点，一是补片边缘没有足够的覆盖空间，二是腹壁边缘存在特殊解剖结构，如髂血管、结肠、肋弓和膈肌等；在本研究中，我们采用腹腔镜辅助的方法，腹腔镜直视下避开这些特殊的解剖结构，将补片边缘妥善固定。上腹部的M1和L1型切口疝，我们把肝圆韧带和肝镰状韧带游离后，将补片插入肝脏的膈面，并固定在肋缘下的腹壁部位，补片的上缘被肝脏托起不予固定；而下腹部的L2和M5型切口疝，我们将补片固定在耻骨束韧带，必要时将腹膜前膀胱耻骨间隙打开，将补片插入此间隙后关闭腹膜。这样就可以避开重要的解剖结构而将补片妥善固定，取得了很好的临床效果。
为最大限度的减少术后复发率和并发症，我们的体会有以下几点：①选择合理的修补材料，IPOM必须使用防粘连复合补片，使用中要分清防粘连涂层面和聚丙烯面。②补片的尺寸要足够大，至少要超越腹壁缺损5～8 cm的距离。③补片尽量在腹腔内展平并妥善固定，要有至少4～8针的全层贯穿缝合。
通过本研究我们认为，应用防粘连复合补片治疗腹壁巨大切口疝是一种安全有效的手术方法，特别是腹腔镜辅助下IPOM能减少手术难度，缩短手术时间。
参考文献
［1］中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组 腹部手术切口疝手术治疗方案(草案)外科理论与实践,2004,9(1):85.
［2］中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组 成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案中华外科杂志,2004,42(14):834835.
［3］唐健雄腹壁巨大切口疝手术方法的选择腹部外科,2009,22(3):133134.
［4］唐健雄腹壁切口疝诊断和治疗中几个值得注意的问题中国实用外科杂志,2008,28(12):10121014.
［5］Muysoms FE, Miserez M, Kingsnorth A, et al classification of primary and incisional abdominal wall hernias Hernia,2009,13(4):407414.