简述心肌梗死心肺复苏后心电图诊断急性心肌梗死荟萃站

论文导读：ingdiagnosisofAMIinpost-resuscitationpatients，thelowsensitivitymakestheintegrativediagnostic123456下一页
【摘要】目的 探讨心搏骤停患者复苏后心电图ST段抬高诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的作用。方法 收集1990年1月至2012年10月心肺复苏后自主循环恢复的患者，排除明显心脏外因素后急诊行冠状动脉造影的前瞻性或回顾性病例研究文献，利用Meta-disc1.4软件对所提取的心电图及冠脉造影结果等相关数据进行分析。结果 共纳入5篇文献，包括1017例患者，均为连续性病例回顾研究，Meta分析示心电图ST段抬高诊断AMI的敏感度（SEN）0.59，特异度（SPE）0.86，阳性似然比（+LR）4.4，阴性似然比（-LR）0.39，诊断比值比（DOR）12.28，曲线下面积（AUC） 0.85。结论 心搏骤停心肺复苏后自主循环恢复患者心电图ST段抬高对于诊断AMI特异性高，但是敏感度低，整体诊断价值不高。
【关键词】心肺复苏后；心电图；急性心肌梗死；Meta分析
The diagnostic value of ST-segment elevation in acute myocardial infarction in patients after resuscitation： a meta-analysis WANG Shu-peng， QIN Li-jie. Emergency Department， Henan Provincial People’s Hospital， Zhengzhou University， Zhengzhou 450003， China
Corresponding author： QIN Li-jie， Email： qinlijie1819@163.com
【Abstract】Objective To investigate the diagnostic value of ST segment elevation in acute myocardial infarction （AMI） occurred in patients after resuscitation.Methods The relevant articles about coronary angiography performed in an emergency for all the post-resuscitation patients without obvious non-cardiac cause， regardless of the representation of the electrocardiography were searched in the databases of Pubmed， Ovid medline， EBSCO， CBM， Wanfang and VIP of Chongqing. The meta-analysis was carried out with the data from the included articles using the meta-disc 1.4 software. Results Five articles about retrospective analysis of consecutive patients were included. The meta-analysis of pooled statistics showed the sensitivity 0.59， the specificity 0.86， the positive likelihood ratio （LR） 4.4， the negative LR 0.39， the diagnostic odds ratio （OR） 12.28 and the area under the curve （AUC） 0.85. Conclusions Although the high specificity is in for of making diagnosis of AMI in post-resuscitation patients， the low sensitivity makes the integrative diagnostic论文导读：，限定为英文文献。辅以重要文献追踪，以筛查部分遗漏文献。1.2纳入标准（1）以心肺复苏后病例为研究对象；（2）所有病例在排除明显心脏外因素情况下均急诊行冠状动脉造影术，必要时行
value of using sole ST-segment elevation of ECG relatively low.
【Key words】Post cardiopulmonary resuscitation； Electrocardiography； Acute myoc源于：论文标准格式范文www.7ctime.com
ardial infarction； Meta-analysis
心搏骤停（cardiac arrest， CA）是严重威胁人类生命安全的临床事件，其中急性冠脉综合征为首要病因[1-2]。最近有研究显示早期介入治疗可以提高此类患者长期预后，指南亦推荐对于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者早期血运重建[3-4]，但是复苏后心电图变化在其特殊病理生理条件下复杂多样且缺乏特异性[5-6]，ST段抬高诊断AMI的整体价值颇受争议。本研究旨在通过对相关文献资料进行Meta分析，明确其在CA患者中对AMI诊断的具体价值。
1 资料与方法

1.1 一般资料

检索Pubmed、OVID医学数据库、EBSCO及中国生物医学数据库、万方数据库、重庆维普生物医学数据库1990年1月至2012年10月的文献。中文检索词为心搏骤停、心肺复苏、急性心肌梗死、心电图、冠状动脉造影术；英文检索词为“cardiac arrest”，“cardiopulmonary resuscitation”，“acute myocardial infarction”，“electrocardiography”，“angioplasty， balloon， coronary”，限定为英文文献。辅以重要文献追踪，以筛查部分遗漏文献。

1.2 纳入标准

（1）以心肺复苏后病例为研究对象；（2）所有病例在排除明显心脏外因素情况下均急诊行冠状动脉造影术，必要时行血运重建；（3）有复苏后心电图数据及冠脉造影数据可供提取。

1.3 排除标准

（1）单纯研究STEMI的文献；（2）对同一病例的重复研究；（3）资料不全导致数据不能提取利用的文献。

1.4 数据提取

制定数据提取表，由两位研究者独立提取，不一致时讨论决定，或请教专家。提取数据包括文献研究类型、病例纳入排除标准、研究方法、病例资料、心电图及造影结果等。

1.5 统计学方法

采用Meta-disc 1.4软件进行诊断性研究的统计分析，合并SEN、SPE、DOR等统计指标，并绘制集成受试者工作特征曲线（SROC曲线），计算AUC。
2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得142篇文献，阅读摘要排除综述、系统评价、病例报道及与主题不相关其他研究文献共133篇；进一步阅读全文排除1篇仅给予复苏后心电图示ST段抬高型患者冠脉造影，而未报道非ST段抬高型患者的相关数据7；排除1篇研究联合胸痛症状及ST段抬高与造影结果示急性冠脉闭塞的研究5；排除1篇数据不全，不能利用文献8；排除1篇重复研究的文献9。共纳入文献5篇[1，2，6，10，11]，病例总数1017例。纳入研究一般情况见表1。

2.2 文献质量评价

所纳入5篇文献均为以特定时期连续性病例为研究对象的回顾研究，共1017例患者，所有病例在心肺复苏后排除明显心脏外因素（中毒、电解质紊乱、肺栓塞、脑卒中、出血性疾病等）后均予急诊冠状动脉造影，而不考虑其复苏后心电图表现。有2篇文献研究声明经过学认证，有1篇文献在分析心电图及造影结果资料时采用盲法，有2篇文献在分析资料时采用了双人独立分析的方法，根据Cochrane推荐的QUADAS文献质量评价标准，对纳入文献进行评价，整体文献质量较高。

2.3 统计分析过程及结果

2.3.1 异质性检验 DOR异质性检验I2=87.4%，说明存在明显异质性，检验诊断阈值筛查阈值效应所致偏倚，结果示Spearman相关系数=0.3（P=论文导读：外因素所致CA的把握标准不同，导致纳入病例缺乏严格同质性；（2）有3篇研究文献并未明确阐述在心电图及心脏造影资料的整理过程是否采取避免数据解释偏倚的措施；（3）纳入文献有4篇来自法国，可能存发表偏倚。2.3.2合并统计量利用meta-disc1.4分析软件，合并统计量计算得出在复苏后心电图中ST段抬高对于AMI的SEN0.59（95%CI0
0.624），说明不存在阈值效应摘自：毕业论文摘要www.7ctime.com
；利用纳入文献提供的病例资料对年龄、室颤/室速（VF/VT）比例、无灌流时间（no-flow time）、低灌流时间（low-flow time）等指标利用Moses-Shapiro-Littenberg方法进行meta回归分析，计算相对DOR（relative DOR， RDOR），均未明确显著异质性来源（RDOR值分别为0.55、0.21、1.18、0.64；P值分别为0.104 8、0.816 3、0.552 3、0.621 8）12。考虑异质性来源可能在以下方面：（1）不同研究对于排除明显心脏外因素所致CA的把握标准不同，导致纳入病例缺乏严格同质性；（2）有3篇研究文献并未明确阐述在心电图及心脏造影资料的整理过程是否采取避免数据解释偏倚的措施；（3）纳入文献有4篇来自法国，可能存发表偏倚。
2.3.2 合并统计量 利用meta-disc 1.4分析软件，合并统计量计算得出在复苏后心电图中ST段抬高对于AMI的SEN 0.59（95%CI 0.56～0.63），SPE 0.86 （95%CI 0.82～0.90），+LR 4.4 （95%CI 1.88～10.26），-LR 0.39 （95%CI 0.23～0.66），DOR 12.28 （95%CI 3.55～42.51），AUC 0.85（图1～4）。
2.3.3 敏感性检验 将每个研究逐一排除后分析显示合并的统计量未见明显改变，这说明纳入的研究资料稳定性好。
3 讨论
CA是一个严重威胁人类生命的临床事件，尽管随着早按压、早除颤及血管活性药物应用等抢救手段的推广，心肺复苏成功率有所提高，但是复苏后患者的长期存活率为5%～10% [13-15]。CA的病因分析显示急性冠脉综合征为首要因素，复苏后患者中存在冠脉病变的比例高达63.9%～80.0%[1-2]。多项临床研究显示早期开通梗死相关血管可以显著提高患者长期存活率，并改善神经系统预后[6，8，16-18]，心肺复苏指南亦推荐对于AMI患者早期给予血运重建[3-4]。但是患者胸痛等主观感受缺失，加之复苏后部分患者处于昏迷状态、亚低温治疗、镇静药物应用均可能导致错失对AMI的诊断[5，6，13]；肌钙蛋白具有较高的灵敏度及特异性，但研究显示心肺复苏后6 h内的敏感度及特异度分别为72%和75%[9，19]，所以等待其升高的过程中亦有可能使患者错过治疗时机20。
目前心肺复苏指南推荐STEMI患者急诊介入治疗，但是复苏后心电图示ST段抬高对于AMI的诊断价值一直颇受争议，本研究旨在通过Meta分析综合目前相关文献资料定量计算其诊断意义。所有纳入文献均为以CA心肺复苏后患者为研究对象的回顾性研究，所有病例在排除明显心脏外因素后均急诊行冠脉造影明确冠脉情况。所有病例AMI诊断及心电图判读均依照当时指南标准进行[1，2，6，10-11]。根据Cochrane提供的文献质量评价标准，整体文献质量较高，但是异质性检验发现存在明显异质性，通过诊断阈值分析及Meta回归均未明确异质性来源，考虑与不同研究机构对病例筛选标准不统一及文献发表偏倚所致。最终合并统计量显示，ST段抬高诊断CA心肺复苏后患者AMI的特异性高（SPE 0.86，95%CI 0.82～0.90），但是敏感度低（SEN 0.59，95%CI 0.56～0.63），整体诊断效益不大，曲线下面积（AUC）仅为85%。因此单纯以ST段抬高诊断AMI进而筛选急诊介入治疗的病例，将会导致部分患者错过最佳治疗时机，影响长期预后。分析复苏后心电图ST段抬高诊断AMI敏感性低的原因，首先，急性冠脉综合征自然病程中包括STEMI与NSTEMI，与冠脉血管病变性质与程度相关；其次，心肺复苏过程中电除颤、肾上腺素等血管活性药物应用、心肌论文导读：tionGuidelineorCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.Circulation，2010，122（18Suppl3）：S640-656.NolanJP，SoarJ，ZidemanDA，etal.EuropeanResuscitationCouncilGuidelineorResuscitation2010.Resuscitation，2010，81（10）：1219-1276.SpauldingCM，JolyLM，R
缺血-再灌注损伤等均可导致心电图变化复杂多样且缺乏特异性[1，6，10]；研究显示联合复苏后各种形式非正常心电图（ST段抬高、ST段压低、束支传导阻滞、宽QRS波等）对AMI的敏感性可达100%，但特异性只有46%10。所以对心肺复苏后心电图的诊断价值需综合判定。
综上所述，CA患者中AMI的发生率较高，早期筛查并行急诊介入治疗可以提高患者长期存活率；复苏后心电图示ST段抬高对于诊断AMI特异性高，但敏感度低，整体诊断效益较低。
参考文献
Anyfantakis ZA， Baron G， Aubry P， et al. Acute coronary angiographic findings in survivors of out-of-hospital cardiac arrest[J]. Am Heart J， 2009，157（2）：312-318.
Radsel P， Knafelj R， Kocjancic S， et al. Angiographic characteristics of coronary disease and postresuscitation electrocardiograms in patients with aborted cardiac arrest outside a hospital[J]. Am J Cardiol， 2011，108（5）：634-638.
[3]Field JM， Hazinski MF， Sayre MR， et al. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation， 2010，122（18 Suppl 3）：S640-656.
[4]Nolan JP， Soar J， Zideman DA， et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010[J]. Resuscitation， 2010，81（10）：1219-1276.
[5]Spaulding CM， Joly LM， Rosenberg A， et al. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest[J]. N Engl J Med， 1997，336（23）：1629-1633.
[6]Dumas F， Cariou A， Manzo-Silberman S， et al. Immediate percutaneous coronary intervention is associated with better survival after out-of-hospital cardiac arrest： insights from the PROCAT （Parisian Region Out of hospital Cardiac ArresT） registry[J]. Circ Cardiovasc Interv， 2010，3（3）：200-207.
[7]王金高， 孔德全， 黄妍， 等. 心肺复苏中心肌损伤及心肌梗死的诊断与鉴别[J]. 中国危重病急救医学， 2009，21（6）：333-336.
[8]Cronier P， Vignon P， Bouferrache K， et al. Impact of routine percutaneous coronary intervention after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation[J]. Critical Care， 2011，15（3）：R122.
[9]Voicu S， Sideris G， Deye N， et al. Role of cardiac troponin in the diagnosis of ac论文导读：arrest.JACCCardiovascInterv，2012，5（6）：597-605.SubbiahR，GulaLJ，KleinGJ，etal.Workupofthecardiacarrestsurvivor：forthesymposiumonsuddencardiacdeathforprogressincardiovasculardiseases.ProgCardiovascDis，2008，51（3）：195-20

3.薛继可，冷巧云，高玉芝，等.急诊科心搏骤停患

ute myocardial infarction in comatose patients resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest[J]. Resuscitation， 2012，83（4）：452-458.
[10]Sideris G， Voicu S， Dillinger JG， et al. Value of post-resuscitation electrocardiogram in the diagnosis of acute myocardial infarction in out-of-hospital cardiac arrest patients[J]. Resuscitation， 2011，82（9）：1148-1153.
[11]Aurore A， Jabre P， Liot P， et al. Predictive factors for positive coronary angiography in out-of-hospital car摘自：学年论文www.7ctime.com
diac arrest patients[J]. Eur J Emerg Med， 2011，18（2）：73-76.[12]张天嵩， 钟文昭. Meta-DiSc软件在诊断试验Meta分析中的应用[J]. 循证医学， 2008，8（2）：97-100， 108.
[13]Kern KB. Optimal treatment of patients surviving out-of-hospital cardiac arrest[J]. JACC Cardiovasc Interv， 2012，5（6）：597-605.
[14]Subbiah R， Gula LJ， Klein GJ， et al. Workup of the cardiac arrest survivor： for the symposium on sudden cardiac death for progress in cardiovascular diseases[J]. Prog Cardiovasc Dis， 2008，51（3）：195-203.
[15]薛继可， 冷巧云， 高玉芝， 等. 急诊科心搏骤停患者心肺复苏预后的影响因素[J]. 中华急诊医学杂志， 2013，22（1）：28-34.
[16]Dumas F， White L， Stubbs BA， et al. Long term prognosis following resuscitation from out of hospital cardiac arrest： role of percutaneous coronary intervention and therapeutic hypothermia[J]. J Am Coll Cardiol， 2012，60（1）：21-27.
[17]向定成， 何建新， 洪长江， 等. 急性心肌梗死心肺复苏后紧急介入治疗的作用[J]. 中华急诊医学杂志， 2006，15（10）：870-872.
[18]Liu HW， Pan W， Wang LF， et al. Impact of emergency percutaneous coronary intervention on outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction patients complicated by out-of-hospital cardiac a论文导读：上一页123456
rrest[J]. Chin Med J （Engl）， 2012，125（8）：1405-1409.
[19]Oh SH， Kim YM， Kim HJ， et al. Implication of cardiac marker elevation in patients who resuscitated from out-of-hospital cardiac arrest[J]. Am J Emerg Med， 2012，30（3）：464-471.
[20]Strote JA， Maynard C， Olsufka M， et al. Comparison of role of early （less than six hours） to later （more than six hours） or no cardiac catheterization after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest[J]. Am J Cardiol， 2012，109（4）：451-454.[3]