探讨复苏心肺复苏50年：我们学到了什么？
最后更新时间：2024-04-18
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论文导读：现出未来在临床应用的广阔前景，但受限于缺乏“足够”的循证证据，目前对于这些新技术和设备的临床应用仍未被积极推荐［9］。但可以肯定地说，新的科技和信息化装备正123下一页
1960年美国的三位麻醉科医生Kouwenhoven， Knickerbocker和Jude报道了心搏骤停的手术患者经过胸外心脏按压后获救［1］。随后不久，在马里兰州医学协会的年会上，胸外按压和人工呼吸被合二为一，作为最新的心肺复苏（CPR）方法介绍给大家。到1962年，直流电单相波除颤技术被报道成功用于室颤患者的抢救［2］。由此，现代心肺复苏得以确立，而随着心肺复苏技术的不断推广应用和发展完善，越来越多的生命得以被挽救。与此同时，我们也在不断反思，50年的复苏经验，我们从中学到了什么？
1 心肺复苏指南：进步还是阻碍？
现代心肺复苏术确立后不久的1963年，美国心脏协会（AHA）便成立了第一个心肺复苏的专家委员会。1966年，AHA联同国家科学研究所和国家科研委员会创立第一个CPR标准和指引。1974年第一个严格意义上的心肺复苏指南才真正诞生发表［3］，此后又历经数次的修改和完善。随着1993年国际复苏联盟（ILCOR）的成立，越来越多的学术团体和来自全球的科学家加入到心肺复苏指南的起草和修订工作之中。而指南也逐渐成为心肺复苏的权威指导，成为广大临床医务人员的执业技术标准和大众技术普及的标准教材。可喜的是，全球越来越多的医务人员和市民得到标准化心肺复苏的培训，标准复苏技术越来越多被应用于实践，局部地区的心肺复苏抢救成功率也在明显提高。但令人尴尬的是，大部分的心搏骤停患者预后仍然不佳，最新版本的复苏指南与最早的版本相比，似乎突破性进展不多，现代心肺复苏技术甚至受到部分学者的质疑和挑战。当然，心肺复苏指南提高心肺复苏成功率的事实不可否认，但指南产生过程的严苛的循证医学程序却再次引起专家们的关注。例如胸外按压技术如果按照今天的指南评价和入选标准是无法被积极推荐的，但这并未能改变其心肺复苏的基石地位。肾上腺素的价值虽备受循证医学的争议，但从未撼动其在心肺复苏过程中的重要地位和作用。因此，指南采用严苛的循证医学流程用于对新技术和新方法进行评价的做法确实值得进一步商榷，唯长期良好神经功能和生存预后的评价体系有待进一步完善。
2 生存链：生命之链
生存链的概念于1991年由Cummins等［4］提出，并出现于1992年版的心肺复苏指南而被广泛熟知［5］。生存链概念的提出是对心搏骤停和心肺复苏过程的正确认识，其中的四早原则（早期识别、早期心肺复苏、早期除颤、早期高级生命支持）既强调了4个独立的环节对于心肺复苏的重要性，更指出这4个环节环环相扣，紧密相连。换言之，心搏骤停是一个临床综合征，而非单一疾病，心肺复苏的整个环节和过程对心肺复苏的结果和预后都会产生决定性影响。因此，片面的强调单一因素对最终复苏预后的影响不可避免的会造成对这一相关因素的评价偏倚。简单的希望某单一新技术和新措施能够力挽狂澜，显著改善心肺复苏患者的生存预后是无法实现的。最新的心肺复苏指南除了增加第5环——综合的复苏后处理外，强调早期完成前4个基本环节的同时，更明确了各个环节的重点和质量［6］。生存链是对心肺复苏流程的形象总结，保证心肺复苏过程中每个环节的质量和时效是心肺复苏成功的关键，充分动员整个社会力量，采取持续质量改进的方式做好每个细节，才能真正显著提高心肺复苏的成功率和远期预后。
3 心肺复苏技术的普及与推广
对心搏骤停患者抢救成功的关键还在于尽量缩短心搏骤停至心肺复苏的时间。第一目击者对于心搏骤停患者实施心肺复苏的意义不言而喻，而50年来，在提高复苏成功率和良好生存预后方面最大的成就之一就是公众除颤计划（PAD计划）的实施，及其带来的显著的复苏成功率的提升［7-8］。因此，普及和推广心肺复苏的知识和技术，推动PAD计划的实施，不断提高公众对于心搏骤停患者的识别和复苏能力是为后续高级生命支持赢得时间和机会的关键。当然，采用怎样的教学方法和手段，让医务人员和公众能够更快速而高质量的掌握相关的技能同样是需要面对的挑战。
4 新技术与新装备：何时能大显身手？
伴随着心肺复苏科学的发展，以及现代科技水平和制造能力的进步，新的复苏辅助设备和装置层出不穷，也显现出未来在临床应用的广阔前景，但受限于缺乏“足够”的循证证据，目前对于这些新技术和设备的临床应用仍未被积极推荐［9］。但可以肯定地说，新的科技和信息化装备正论文导读：3.［6］AmericanHeartAssociation.2010AmericanHeartAssociationGuidelineorCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare［J］.Circulation，2010，122（18Suppl3）：S640-上一页123下一页
逐步影响和改变传统的心肺复苏过程，特别在高级生命支持和复苏后综合治疗方面发挥越来越重要的作用。而随着近期一系列大规模随机对照临床研究的完成和报道，越来越多的新设备将进入复苏领域，在逐渐解放复苏团队人力资源的同时，也逐渐带动对最佳复苏方法学进一步深入探讨。当然在确保患者权益的基础上，应该积极鼓励开展小规模的临床研究，为大规模的随机对照临床研究提供更加充实的理论依据，而最佳的人机配合流程和时机也将成为新的研究热点。
5 国际经验与交流合作
我国的迅速发展与对外开放为心肺复苏领域的进步带来机遇，借鉴优秀的发展经验再结合自身的国情和条件，采取行之有效的措施对提高总体的复苏成功率意义重大。缺乏准确的流行病学资料和有效的监测网络系统依然是国内心肺复苏临床研究的重要制约因素。参照国际通行的研究模式，借鉴亚洲邻国和地区的成功经验，有利于探索出有效的研究模式。加快对旁观施救者的保护性立法对于提高大众心肺复苏的积极性和主动性至关重要，而克服教育、交通、文化等方面的障碍，建立社区化的公众复苏和公众除颤（PAD）等项目，对提高城市复苏成功率将起到积极的作用。令人欣喜的是越来越多的国内专家逐渐在国际期刊和会议展示其研究成果，越来越多的团队通过国际合作与交流逐渐获得大家认可与关注，希望越来越多源于：论文www.7ctime.com
的中国专家能够对国际复苏科学的发展与进步作出贡献。50年的光阴弹指一挥间，心肺复苏这门年轻的科学仍然充满太多的未知与秘密，无论成绩、进步还是教训、阻碍，都将继续给予我们前行的力量与勇气。
参考文献
［1］Kouwenhoven WB， Jude JR， Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage ［J］.JAMA， 1960，173（10）：1064-1067.
［2］Lown B， Amarasingham R， Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias.Use of synchronized capacitor discharge［J］. JAMA， 1962，182：548-555.
［3］Carveth S. Standards for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care［J］. JAMA，1974， 227（7）：796-797.
［4］Cummins RO， Ornato JP， Thies WH，et al. Improving survival from sudden cardiac arrest： the “chain of survival” concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee， American Heart Association［J］. Circulation， 1991， 83 （5）： 1832-1847.
［5］Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees， American Heart Association. Part I. Introduction［J］. JAMA， 1992，268 （16）： 2171-2183.
［6］American Heart Association. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ［J］. Circulation，2010， 122（18 Suppl 3）：S640-论文导读：pulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare［J］.Circula源于：论文的写法www.7ctime.comtion，2010，122（18Suppl3）：S720-728.（收稿日期：2012-12-13）（本文编辑：郑辛甜）DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.002作者单位：510120广州，中山大学孙逸仙纪念医院中山大学心肺脑复苏研究所
946.
［7］Hallstrom AP， Ornato JP， Weieldt M， et al. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest［J］. N Engl J Med， 2004，351（7）：637-646.
［8］Weieldt ML， Sitlani CM， Ornato JP， et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system： evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million［J］. J Am CollCardiol， 2010，55（16）：1713-1720.
［9］Ce DM， Gazmuri RJ， Otto CW， et al. Part 7： CPR Techniques and Devices： 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Circula源于：论文的写法www.7ctime.com
tion，2010，122（18 Suppl 3）：S720-728.
（收稿日期：2012-12-13）
（本文编辑：郑辛甜）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-028
通信作者：唐万春，Email：wanchun.tang@me.com
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1960年美国的三位麻醉科医生Kouwenhoven， Knickerbocker和Jude报道了心搏骤停的手术患者经过胸外心脏按压后获救［1］。随后不久，在马里兰州医学协会的年会上，胸外按压和人工呼吸被合二为一，作为最新的心肺复苏（CPR）方法介绍给大家。到1962年，直流电单相波除颤技术被报道成功用于室颤患者的抢救［2］。由此，现代心肺复苏得以确立，而随着心肺复苏技术的不断推广应用和发展完善，越来越多的生命得以被挽救。与此同时，我们也在不断反思，50年的复苏经验，我们从中学到了什么？
1 心肺复苏指南：进步还是阻碍？
现代心肺复苏术确立后不久的1963年，美国心脏协会（AHA）便成立了第一个心肺复苏的专家委员会。1966年，AHA联同国家科学研究所和国家科研委员会创立第一个CPR标准和指引。1974年第一个严格意义上的心肺复苏指南才真正诞生发表［3］，此后又历经数次的修改和完善。随着1993年国际复苏联盟（ILCOR）的成立，越来越多的学术团体和来自全球的科学家加入到心肺复苏指南的起草和修订工作之中。而指南也逐渐成为心肺复苏的权威指导，成为广大临床医务人员的执业技术标准和大众技术普及的标准教材。可喜的是，全球越来越多的医务人员和市民得到标准化心肺复苏的培训，标准复苏技术越来越多被应用于实践，局部地区的心肺复苏抢救成功率也在明显提高。但令人尴尬的是，大部分的心搏骤停患者预后仍然不佳，最新版本的复苏指南与最早的版本相比，似乎突破性进展不多，现代心肺复苏技术甚至受到部分学者的质疑和挑战。当然，心肺复苏指南提高心肺复苏成功率的事实不可否认，但指南产生过程的严苛的循证医学程序却再次引起专家们的关注。例如胸外按压技术如果按照今天的指南评价和入选标准是无法被积极推荐的，但这并未能改变其心肺复苏的基石地位。肾上腺素的价值虽备受循证医学的争议，但从未撼动其在心肺复苏过程中的重要地位和作用。因此，指南采用严苛的循证医学流程用于对新技术和新方法进行评价的做法确实值得进一步商榷，唯长期良好神经功能和生存预后的评价体系有待进一步完善。
2 生存链：生命之链
生存链的概念于1991年由Cummins等［4］提出，并出现于1992年版的心肺复苏指南而被广泛熟知［5］。生存链概念的提出是对心搏骤停和心肺复苏过程的正确认识，其中的四早原则（早期识别、早期心肺复苏、早期除颤、早期高级生命支持）既强调了4个独立的环节对于心肺复苏的重要性，更指出这4个环节环环相扣，紧密相连。换言之，心搏骤停是一个临床综合征，而非单一疾病，心肺复苏的整个环节和过程对心肺复苏的结果和预后都会产生决定性影响。因此，片面的强调单一因素对最终复苏预后的影响不可避免的会造成对这一相关因素的评价偏倚。简单的希望某单一新技术和新措施能够力挽狂澜，显著改善心肺复苏患者的生存预后是无法实现的。最新的心肺复苏指南除了增加第5环——综合的复苏后处理外，强调早期完成前4个基本环节的同时，更明确了各个环节的重点和质量［6］。生存链是对心肺复苏流程的形象总结，保证心肺复苏过程中每个环节的质量和时效是心肺复苏成功的关键，充分动员整个社会力量，采取持续质量改进的方式做好每个细节，才能真正显著提高心肺复苏的成功率和远期预后。
3 心肺复苏技术的普及与推广
对心搏骤停患者抢救成功的关键还在于尽量缩短心搏骤停至心肺复苏的时间。第一目击者对于心搏骤停患者实施心肺复苏的意义不言而喻，而50年来，在提高复苏成功率和良好生存预后方面最大的成就之一就是公众除颤计划（PAD计划）的实施，及其带来的显著的复苏成功率的提升［7-8］。因此，普及和推广心肺复苏的知识和技术，推动PAD计划的实施，不断提高公众对于心搏骤停患者的识别和复苏能力是为后续高级生命支持赢得时间和机会的关键。当然，采用怎样的教学方法和手段，让医务人员和公众能够更快速而高质量的掌握相关的技能同样是需要面对的挑战。
4 新技术与新装备：何时能大显身手？
伴随着心肺复苏科学的发展，以及现代科技水平和制造能力的进步，新的复苏辅助设备和装置层出不穷，也显现出未来在临床应用的广阔前景，但受限于缺乏“足够”的循证证据，目前对于这些新技术和设备的临床应用仍未被积极推荐［9］。但可以肯定地说，新的科技和信息化装备正论文导读：3.［6］AmericanHeartAssociation.2010AmericanHeartAssociationGuidelineorCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare［J］.Circulation，2010，122（18Suppl3）：S640-上一页123下一页
逐步影响和改变传统的心肺复苏过程，特别在高级生命支持和复苏后综合治疗方面发挥越来越重要的作用。而随着近期一系列大规模随机对照临床研究的完成和报道，越来越多的新设备将进入复苏领域，在逐渐解放复苏团队人力资源的同时，也逐渐带动对最佳复苏方法学进一步深入探讨。当然在确保患者权益的基础上，应该积极鼓励开展小规模的临床研究，为大规模的随机对照临床研究提供更加充实的理论依据，而最佳的人机配合流程和时机也将成为新的研究热点。
5 国际经验与交流合作
我国的迅速发展与对外开放为心肺复苏领域的进步带来机遇，借鉴优秀的发展经验再结合自身的国情和条件，采取行之有效的措施对提高总体的复苏成功率意义重大。缺乏准确的流行病学资料和有效的监测网络系统依然是国内心肺复苏临床研究的重要制约因素。参照国际通行的研究模式，借鉴亚洲邻国和地区的成功经验，有利于探索出有效的研究模式。加快对旁观施救者的保护性立法对于提高大众心肺复苏的积极性和主动性至关重要，而克服教育、交通、文化等方面的障碍，建立社区化的公众复苏和公众除颤（PAD）等项目，对提高城市复苏成功率将起到积极的作用。令人欣喜的是越来越多的国内专家逐渐在国际期刊和会议展示其研究成果，越来越多的团队通过国际合作与交流逐渐获得大家认可与关注，希望越来越多源于：论文www.7ctime.com
的中国专家能够对国际复苏科学的发展与进步作出贡献。50年的光阴弹指一挥间，心肺复苏这门年轻的科学仍然充满太多的未知与秘密，无论成绩、进步还是教训、阻碍，都将继续给予我们前行的力量与勇气。
参考文献
［1］Kouwenhoven WB， Jude JR， Knickerbocker GG. Closed-chest cardiac massage ［J］.JAMA， 1960，173（10）：1064-1067.
［2］Lown B， Amarasingham R， Neuman J. New method for terminating cardiac arrhythmias.Use of synchronized capacitor discharge［J］. JAMA， 1962，182：548-555.
［3］Carveth S. Standards for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care［J］. JAMA，1974， 227（7）：796-797.
［4］Cummins RO， Ornato JP， Thies WH，et al. Improving survival from sudden cardiac arrest： the “chain of survival” concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee， American Heart Association［J］. Circulation， 1991， 83 （5）： 1832-1847.
［5］Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees， American Heart Association. Part I. Introduction［J］. JAMA， 1992，268 （16）： 2171-2183.
［6］American Heart Association. 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care ［J］. Circulation，2010， 122（18 Suppl 3）：S640-论文导读：pulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare［J］.Circula源于：论文的写法www.7ctime.comtion，2010，122（18Suppl3）：S720-728.（收稿日期：2012-12-13）（本文编辑：郑辛甜）DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.002作者单位：510120广州，中山大学孙逸仙纪念医院中山大学心肺脑复苏研究所
946.
［7］Hallstrom AP， Ornato JP， Weieldt M， et al. Public-access defibrillation and survival after out-of-hospital cardiac arrest［J］. N Engl J Med， 2004，351（7）：637-646.
［8］Weieldt ML， Sitlani CM， Ornato JP， et al. Survival after application of automatic external defibrillators before arrival of the emergency medical system： evaluation in the resuscitation outcomes consortium population of 21 million［J］. J Am CollCardiol， 2010，55（16）：1713-1720.
［9］Ce DM， Gazmuri RJ， Otto CW， et al. Part 7： CPR Techniques and Devices： 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care［J］.Circula源于：论文的写法www.7ctime.com
tion，2010，122（18 Suppl 3）：S720-728.
（收稿日期：2012-12-13）
（本文编辑：郑辛甜）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-028
2.2013.01.002
作者单位：510120 广州，中山大学孙逸仙纪念医院 中山大学心肺脑复苏研究所（余涛、唐万春）；美国威尔危重医学研究院 美国南加州大学医学院（唐万春）通信作者：唐万春，Email：wanchun.tang@me.com
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