简论医疗费用健康管理与健康保险医疗费用风险制约

论文导读：
摘要：医疗费用风险未能实现有效控制成为束缚当前健康保险业发展的瓶颈因素。本文首先对医疗费用风险的成因进行分析，然后从健康管理和健康保险相结合的角度，对现阶段保险公司如何做好医疗费用风险控制提出具体策略和建议。
关键词：健康保险 医疗费用风险健康管理

一、我国健康保险市场的发展现状

随着经济的快速发展，人们生活水平得以普遍提高，因而对健康保障的需求日益旺盛。在政府实施的基本医疗保险只能提供基本保障的情形下，巨大的医疗保障需求给商业健康保险提供了非常大的市场空间。然而，现实中商业健康保险业务的发展却与人们的期望相差很大。2011年全国卫生总费用达24269亿元，其中，个人卫生支出的比重为34.9%，政府预算和社会卫生支出的比重分别为30.4%和34.7%。同年度全国健康保险保费收入为691.72亿元，保险赔付支出为359.97亿元，健康保险的保费收入占卫生总费用的2.85%，健康保险赔付支出占卫生总费用的比例只有1.48%。健康保险市场呈现出如此现状：一方面，居民的医疗保障需求旺盛，但却无法获得切实的保障，另一方面，保险公司在健康保险业务上竞争激烈，但不少健康保险仅作为其他寿险产品的附加险，属于亏欠赚吆喝的险种。这种现状与健康保险经营缺乏外部鼓励性政策支持有关，但更与该险种特殊的经营风险有关--健康保险是保险人通过收取保险费来承保被保险人发生伤病后的医疗费支出、收入损失和护理费用风险，实际的医疗费用给付经常会偏离健康保险精算预期的假设，这就是健康保险经营风险的主要来源，即健康保险经营风险的控制主要表现为对医疗费用风险的控制。

二、健康保险医疗费用风险的成因分析

1.疾病谱的变化

现代生活行为方式的变化、老龄化和城镇化的推进，我国心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性气管炎等慢性病患者的人数快速上升，而这些慢性病的共同特点是发病时间长，需要持续、高额的医疗费用支出。

2.医疗技术的进步

随着当代科技和医疗技术的快速发展，新技术和新材料的不断推出，这些新技术和新材料的应用大大提高了临床诊治水平，使过去视为不治之症的病人获得了治愈或延长了生存时间，同时也扩大了医疗费用支出。

3.药品体系的不合理

药品费用和医疗检验检查费用不断增长。许多药品、耗材和设备在相同性能或性能没有多大改进的情况下，通过改变包装申请新的批号上市，但往往变为原来的几倍。这种定价体系的不合理，必将导致医疗费用支源于：大专毕业论文范文www.7ctime.com
出的明显增加。

4.健康信息的不对称

保险公司是根据被保险人健康状况、家庭病史、生活习惯等信息，来确定是否承保和以什么样的条件承保。保险公司对这些信息的获得主要依靠投保人的告知，因此，投保人的不实告知（如故意隐瞒健康情况、带病投保、谎称保险事故发生），将会导致保险公司未来医疗费用的过多支付。

5.医疗服务信息的不对称

在健康保险中，医疗机构和医务人员作为医疗服务的供给者，有权按照所提供的医疗服务收取相应的费用补偿。由于医疗行业的高度专业性和技术性，医务人员在医疗服务中处于绝对支配地位，成为医疗费用高低的最终控制者，保险公司作为保险服务的供给者只是被动的进行医疗费用的补偿。因此，在经济利益的驱动下，医务人员开"大处方"、降低住院标准、延长住院时间、滥用贵重药品等行为普遍存在，从而造成医疗费用风险。

三、实施有效健康管理，控制健康保险医疗费用风险

如何有效控制医疗费用风险，是健康保险业务得以顺利发展的关键。长期以来，保险公司主要通过条款设计（比如设置等待期、免赔额、自付比例、给付限额）和加强核保和理赔环节，减少被保险人的逆选择和道德风险，来控制医疗费用风险。但从实施的效果来看，保险公司仍然难以掌握被保险人可靠的健康信息；难以有效控制医疗服务过程以防止过度的医疗费用支出。随着健康管理行业的兴起和发展，通过健康管理以实现对医疗费用风险的控制越来越受到保险业界的重视。

(一)健康管理及其主要内容

健康管理是一种对个人及群体的健康危险因素进行全面管理的过程，其目的是希望通过提高个人及群体对健康的重视程度，以期用较少的费用达到最大的健康效果。
健康管理的内容一般由三个部分构成：健康信息管理、健康评价和健康改善。首先，收集个人一般情况、目前健康状况和疾病家族史、生活方式、体格检查和血、尿实验室检查等健康信息建立个人健康档案；其次，根据收集的相关信息对个人进行患病危险性评价（疾病预测）；最后，在健康评估的基础上给个人提供通过行为纠正以改善健康的建议。

(二)健康保险医疗费用风险控制的有效策略

保险公司在健康保险的经营管理中，应积极引入健康管理机制，以降低被保险人的健康风险，有效防范医疗费用风险。

1.建立完善的客户健康信息系统，减少投保人的逆选择和道德风险

完善的客户健康信息系统是健康管理的技术基础，它有助于减少投保人、被保险人和医院之间信息的不对称现象。在投保时，通过客户健康信息的查阅，从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况，决定是否承保或以什么条件承保，以减少逆选择和带病投保等道德风险；在受理理赔申请时，可以有效地对保险事故发生与否、理赔相关资料的真实性予以审查，从而减少保险公司不必要的医疗费用支出。

2.通过合理的健康危险因素评价，引导客户自我干预，以降低疾病发生率

在了解客户基本健康状况后，对客户健康危险因素进行评价，使被评估者准确了解自身的健康状况和潜在的健康隐患，指导和帮助客户改变原本不健康的行为和生活方式，可以减少疾病发生的概率和延缓疾病发生的时间，从而改善客户健康状况，减少医疗费用支出。

3.建立完善的医保信息系统，控制医务人员提供过度医疗服务

实现保险公司和医疗机构网络的良好对接，将分散的医疗资源进行有效的整合、改善信息和医疗服务的信息协调机制，不仅能及时为医疗机构提供医学最新进展，分析最佳治疗方案，检测医疗费用；同时，通过该平台可以实时地介入客户的医疗管理过程，有效监督医疗服务过程，控制医务人员提供过度的医论文导读：。伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择以自建医院或以股权方式控股医院，使保险公司即承担医疗费用风险的提供者，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理型医疗。5.培养复合型技术人才要实现健康管理与健康保险的有效结合，就必须对健康保险从业人员提出更高的要求，要求他们不仅需要通晓
疗服务。

4. 改变健康保险运行模式，分步骤地推行管理型医疗

目前，国内大多数健康保险都采用事后付费的方式，这在一定程度上助长了医务人员过度提供医疗服务的行为。保险公司可以在健康管理的推动下，吸收更多的保险客户，从而增加和医疗机构谈判的话语权，将付费方式更改为预付制方式，如通过按病种付费、按住院日付费等方式，以有效控制医务人员的道德风险。
在条件成熟的情况下，逐步过渡到管理型医疗的健康管理模式，它是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗模式，特点是保险公司直接参与医疗服务机构的管理。目前，我国保险公司在不具备直接推行管理型医疗的情形下，可以通过与医疗机构之间通过契约的方式建立利益共享、风险共担机制，以更好地服务客户、控制风险。伴随着健康管理工作经验的积累和医疗卫生体制改革的深入，可以选择以自建医院或以股权方式控股医院，使保险公司即承担医疗费用风险的提供者，又能为客户提供健康管理服务，最终实现管理型医疗。

5.培养复合型技术人才

要实现健康管理与健康保险的有效结合，就必须对健康保险从业人员提出更高的要求，要求他们不仅需要通晓金融保险知识，还需要通晓医疗卫生知识。在人才培养方式上，保险公司应积极主动地和国内高校、科研机构的联系和合作，吸引优秀的健康保险人才加入公司，并对本公司员工进行定期的专业培训和业务指导。同时，建立有效的人才激励机制，鼓励具有创新能力的人才脱颖而出。另外，保险公司应注意外部人才的引进，通过科学、灵活用人机制的建立，将先进发达健康保险业国家的管理人才和技术人才引入公司。