试谈休克大面积烧伤病人休克期护理技巧

论文导读：
1672-3783（2012）10-0206-01
大面积烧伤的病人早期死亡的主要原因之一是休克1。休克期由于大量血浆样液体渗出至组织间隙及创面外可导致低血容量性休克。烧伤后未及时进行液体复苏可使患者机体发生水、电解质平衡紊乱和酸碱平衡紊乱，以及免疫机能减退。易并发严重感染，特别是回收期的侵袭性感染，休克和感染均在一定程度上加重对细胞的损害，可致一或多个脏器功能不全或衰弱，死亡率极高。因此，抗休克是实施对烧伤患者救治的第一步，也是救治烧伤患者的最关键的一步。以下是本人的护理体会。
1 一般资料
2010年4月至2011年4月我科共收治大面积烧伤病人15例。男性12例，女性3例，烧伤总面积在35%～98%，病程14～132天。
2 专科护理
2.1 休克补液的护理：补液是防治烧伤休克的根本措施。补液量不足致使低血容量不能纠正，引起休克。补液过量可引起肺水肿、脑水肿、加重烧伤部位水肿。烧伤部位水肿加重引起回吸收期毒血症及创面感染加重。根据临床指标调节补液量，维持患者有效循环血量，平稳度过休克期。
2.1.1 准确地执行输液计划：烧伤休克属于低血容量性休克，防止烧伤后休克发生有3个环节：补液量、补液的种类、补液的时相性，并根据这3个环节制定液体复苏原则。
根据医嘱安排给液的排序、早期补液量和种类，一般按国内常用的补液原则进行。伤后第一个24小时的补液量为：患者的体重（kg数）×烧伤面积×1.5ml+2 000ml（基础需要量）。种类为晶胶液各占一半。原则上先快后慢，先晶体后胶体，第一个8小时输入总液量的1/2，剩余的一半应在以后的16小时内输完。

2.2 在正确调节输液速度应参考以下指标：

2.1 无创性监测指标：

①神志：脑组织灌注良好时表现为清醒、安静。脑组织灌注不良时表现为烦躁不安、不能合作。吸入性损伤引起气道梗阻、缺氧、脑水肿等亦可引起病人神志的改变，应仔细判别神志改变的原因。
②心率和脉搏：成人100—120次/分，小儿在140次/分左右。血容量不足初期心脏搏动次数增加，以维持心脏的排血量。脉搏加快时应首先考虑血容量是否充足。
③无创血压：烧伤早期病人处于休克代偿期，血压可以升高或正常；因此血压不是判断有效循环量的敏感指标。当血压下降时，表明休克已经进入失代偿阶段。
④尿量：单位时间尿量的变化能客观地反映休克存在的严重程度，也是判断复苏效果较为敏感的指标之一2。成人尿量维持在1-

1.5ml/kg/h。

⑤外周循环：肢体远端发凉，毛细血管充盈时间延长，足背动脉搏动细弱，表示组织灌注不良。肢体深度环形烧伤时，指端温度降低还可能是焦痂束扎引起，需要及时进行焦痂切开。
⑥口渴：是血容量不足的表现之一，与脱水、细胞内外渗透压变化有关。并不因喝水而减轻，烧伤后由于全身毛细血管通透性增加，单纯引用开水可引起脑水肿和胃肠道功能紊乱，出现恶心、呕吐等表现。
2.2.2 有创性检测指标： ①中心静脉压和右心房压（RAP）②肺动脉楔压③心排量④电解质测定⑤血气分析⑥胃粘膜细胞内pH值测定⑦血红蛋白和血细胞压积。
2.3 休克期的护理 ①环境：安置在重症监护室进入病房前，先要提高室内温度，将室温应保持在32源于：职称论文www.7ctime.com
～34°C。湿度保持在50%-75%。②生命体征的监测③保持静脉通路通畅：如果烧伤面积超过50%TBSA，或者小儿烧伤面积超过20%TBSA，一般主张采用深静脉穿刺。静脉穿刺后妥善固定。特别是烦躁不安的病人，尤应防止输液通道阻塞或滑脱。反复为重新建立输液通道容易贻误液体复苏时间。④正确记录出入水量：记录每小时出入水量、24小时出入水量，每8小时总结一次，以及记录每小时的病情变化，是液体复苏质量的基础保证。护士主要考虑液体复苏质量如何，我采用什么策略来保证液体复苏质量，这时动态评估液体复苏质量尤为重要。尿量、尿色和肢端动脉搏动是重要辅助指标。⑤输液速度：对有心功能不全或心力衰竭、或老年人、小儿，在液体复苏时还要注意防止心衰，特别是老年人和小孩对容量变化特别敏感，休克和液体复苏过量空间界限非常狭窄。⑥保持呼吸道通畅，维持呼吸功能：头面部、呼吸道烧伤时，要做好气管切开的一切准备。应在床边备气管切开包、供氧、吸引等设备。若有呼吸困难、呼吸道梗阻症状时，应立即报告医生及时行气管切开术。已作气管切开的病人，要认真做好气管切开护理，保持呼吸道通畅。⑦留置导尿的护理：休克期时一般选用每小时集尿器，以便观察和护理。保持导尿管的通畅。发现少尿或无尿时，先应检查导尿管是否阻塞，是否因位置不好而贴于膀胱壁，是否有脱出等情况。并试验性冲洗导尿管，如确定导尿管通畅，位置良好而系膀胱内无尿，则应考虑容量不足并加快液体复苏。⑧创面护理：外敷料一旦潮湿应立即更换，严格执行无菌操作，做好消毒隔离措施。⑨休克期禁止翻身：移动病员时动作要轻柔，防止体位性低血压。⑩心理护理：大面积烧伤患者都会产生恐惧感，情绪极不稳定，主要与严重创伤及创面的疼痛等因素有关。护理人员要在语言、行为等方面大大缩短与病人之间的距离，通过心理辅导与安抚来减轻患者的心理压国，消除其恐惧感，取得信任和尊重3。
参考文献
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黄跃生.烧伤外科学.[M].北京：科学技术文献出版社，2010：115
[3] 孙忧红.非语言沟通在临床护理中的应用[J].现代中西医结合杂志，2007（16）：2283-2284.