输尿管口电切在输尿管镜技术中应用-

论文导读：
1672-3783(2012)09-0152-01
1998年3月至2012年6月我们实施了输尿管镜下超声弹道/钬激光碎石或输尿管镜检查1530例侧，其中常规方法置镜不成功者48例，我们采取经尿道输尿管口电切后再置入输尿管镜的方法，疗效满意，报告如下：
1 临床资料
本组48例，男38例，女10例，年龄22—61岁，平均38岁。术前经B超、IVU或CT诊断为输尿管结石46例，2例诊断为肾积水，为找积水原因行输尿管镜检查。结石位于上段6例，中断8例，下段32例。所有病例均先用F8/9.8输尿管镜在斑马导丝或F3输尿管导管引导下操作，不成功后改用F6/7.5输尿管镜仍不能成功置入输尿管镜。其中输尿管口极度狭窄12例，输尿管开口方向朝向对侧或位于输尿管间嵴内侧造成无法置入导丝者8例，因反复试插导丝或输尿管导管造成管口结构破坏，出现一个或多个假道，无法辨清真道者17例，管口周围局部高度水肿，无法找到管口位置者11例。
置输尿管镜失败后退出输尿管镜，改用膀胱电切镜，Loop电切环薄层匀速缓慢电切患侧输尿管口组织，因高度水肿看不清管口者摘自：毕业论文的格式www.7ctime.com
电切水肿的部分组织，第一刀电切深度不超过3mm，一般可在切面看到因水肿而外翻的粉红色输尿管粘膜，如果还没找到可再薄层电切下一刀，第二刀厚度一般要薄于第一刀，切除的输尿管粘膜段一般在0.6cm内，深度不超过浅肌层。少数切除0.6cm仍未找到输尿管切缘者再切至1cm长度后找到管口。找到管口后用细输尿管镜（F6/

7.5）继续操作，完成手术，术后留置DJ管4周以上。

2 结果
48例经输尿管口电切后47例顺利完成手术，1例电切多层后仍未找到管口，改行输尿管切开取石并输尿管膀胱吻合术。术后35例获得随访2—20个月，未发现输尿管口狭窄或上尿路感染，膀胱造影未见输尿管返流。
3 讨论
输尿管镜技术现在已经普及到大多数基层医院，成功将输尿管镜置入输尿管口是手术成功的关键。输尿管口是输尿管全长最狭窄的部位，结石嵌顿造成管口高度水肿、输尿管开口方向异常等因素，会增加进镜难度。本组部分病例因管口开口角度、方向异常或管口狭窄、或高度水肿反复试插导丝或输尿管导管，造成出血、假道形成、粘膜严重破损，无法找到管口真道。采取输尿管口电切可切除已经破坏的粘膜组织，切除狭窄的管口粘膜，重现输尿管口，提高手术成功率。
输尿管近膀胱2—3cm部位形成纤维肌肉鞘（Waldeyer鞘），走行于膀胱壁内段约1.5—2.0cm，此种结构对输尿管末段的抗返流起重要作用。本组输尿管口电切壁内粘膜段长度不超过0.6cm，未损伤Waldeyer鞘的实质结构，不会造成输尿管口返流，部分患者术后膀胱造影也证实了这点。作者曾在输尿管镜尚未普及之前开展过输尿管口剪开治疗输尿管第三狭窄结石，剪开长度不超过1cm，亦未造成输尿管返流。
我们认为以下几点应特别注意：①电切后辨别输尿管腔切缘的标志是外翻的粉红色输尿管粘膜。②靠近输尿管腔切缘尽量不电凝止血，以免管腔切缘结痂收缩，影响观察和置镜。③膀胱粘膜切缘有时会有出血，我们认为该处出血一定要彻底止血，否则换输尿管镜时会因视野不清而影响观察和置镜。④电切时冲水适度，冲水过多则膀胱壁变薄，容易穿孔；冲水过少则膀胱壁皱褶，不易掌握切除深度，容易切除组织过多。⑤电切输尿管口后尽量用细输尿管镜（F6/7.5）操作，这样可以保证成功率，避免输尿管粘膜被逆行推入管腔，造成脱鞘损伤。⑥碎石过程中尽量带斑马导丝操作，结石击碎成细小碎渣，减少钳夹取石机会，留置DJ管1月以上，碎石渣待日后自行排出。
参考文献
郭应禄，周利群 译坎贝尔-沃尔什泌尿外科学.第九版.北京：北京大学医学出版社，2009.60
李世俊，刘忠泽，张福庆，等.输尿管口剪开治疗输尿管第三狭窄结石.临床泌尿外科杂志，1999，3：13