快速医用胶预防肺切除术后支气管胸膜瘘

论文导读：
[摘要] 目的 总结α-氰基丙烯酸酯快速医用胶预防肺切除术后支气管胸膜瘘的疗效。 方法 2002年1月～2012年2月行肺切除术的67例患者，术毕关胸前，在肺组织断面、支气管残端或支气管成形吻合口直接涂滴快速医用胶，术后观察胸腔引流量和肺漏气情况。 结果 全组67例患者，除1例肺切除术后发生支气管残端瘘外，其余均手术成功。结论 应用α-氰基丙烯酸酯快速医用胶可以预防肺切除术后支气管胸膜瘘。
[关键词] 支气管胸膜瘘；肺切除术；快速医用胶；疗效
[] C[文章编号] 1674-4721（2012）08（b）-0203-02
肺切除术后支气管胸膜瘘是肺手术后影响愈后的最严重的并发症之一，治疗非常棘手，一直备受临床重视。本院2002年1月～2012年2月共行肺切除术67例，通过使用α-氰基丙烯酸酯快速医用胶，成功地预防了肺切除术后支气管胸膜瘘的发生，现报道如下：
1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2002年1月～2012年2月行肺切除术的患者67例，其中，男63例，女4例；年龄22～79岁，其中，22～59岁33例，60～69岁23例，70～79岁11例。肺癌44例，周围型和型各22例，其中，鳞癌24例，腺癌15例，小细胞癌2例，细支气管肺泡癌1例，腺鳞癌1例，肉瘤样癌1例；肺良性病变12例，其中，肺结核5例，肺不张2例，慢性肺脓肿2例，肺囊肿2例，左下肺隔离症1例；肺大疱所致自发性气胸11例，其中，左肺4例，右肺7例。合并糖尿病6例。

1.2 手术方法

肺叶切除术38例，包括胸腔镜辅助小切口肺叶切除术4例，其中，左肺叶切除18例（包括左上肺叶切除6例，左上肺加左下肺背段部分切除1例，左下肺叶切除10例，左下肺加左上肺舌叶切除1例），右肺叶切除20例（包括右上肺叶切除8例，右下肺叶切除6例，右中下肺叶切除3例，右下肺加右上肺部分切除2例，右中叶切加右下肺结节摘除1例）。胸腔镜辅助小切口肺楔形切除术13例。全肺切除术4例，其中左肺切除3例，右肺切除1例。肺叶支气管成形术12例，其中肺叶支气管楔形切除3例，肺叶支气管袖状切除7例，右主支气管楔形切除1例，右中上肺叶支气管袖状切除加右肺动脉干成形1例。肺癌加行纵隔淋巴结清扫术。术后病例检查支气管及肺组织切端均为阴性。

1.3 方法

按常规方法行肺切除，肺组织断面及支气管残端用丝线缝合，如果支气管成形则用不吸收无损伤缝线吻合，之后加压（20～40 mm Hg）通气鼓肺做水试，未见漏气后，查活动性出血予电凝止血，用0.9%氯化钠溶液清洗胸膜腔，吸净后用干纱布拭干创面，用纱布垫隔离周围不需用胶的组织，对肺组织断面、支气管残端或支气管成形吻合口涂滴快速医用胶，用干镊子涂抹均匀，使之形成一层均匀的薄膜覆盖创面即可，必要时可选用带蒂胸膜、肋间肌或心包覆盖在涂滴胶水的创面上加压15 s，使之黏合，置胸管引流后逐层关胸。
2 结果
肺切除术后观察胸管引流状况、查胸片或胸部CT平扫，判断是否出现支气管胸膜瘘，术后胸管引流无气、液体，2周内可拔除胸管，3个月复查胸片或胸部CT平扫证实无肺部感染或胸腔积液可排除支气管胸膜瘘。本组除1例肺切除术因发生食管胸膜瘘后脓胸导致支气管残端瘘外，其余均手术成功，全组平均住院时间22 d，随访时间2～6个月。
3 讨论
支气管胸膜瘘是指肺泡、各级支气管与胸膜腔之间相互交通而形成的瘘管，临床所见的支气管胸膜瘘2/3以上并发于肺切除术后。近年来随着外科手术技术及围术期管理水平的不断提高，肺手术后支气管胸膜瘘的发生率明显下降，目前发病率为1%～4%，病死率为16%～72%，全肺切除术最多见，为2%～16%，二叶切除或袖状切除为4%～10%，高于一叶切除的0～2%，肺结核病肺切除为5%～10%[3]。肺切除术后支气管胸膜瘘多发生于术后1～2周左右，主要与手术操作因素有关，后期支气管胸膜瘘可发生于术后2～3个月，一般为感染所致[4]。围术期充分做好术前准备，术中正确施行肺组织断面、支气管残端或支气管成形吻合口的闭合技术，术后胸腔引流通畅，尽早消除残腔，选用有效抗生素防治感染，可有效预防术后支气管胸膜瘘的发生，其中以术源于：标准论文格式www.7ctime.com
者的经验和手术操作技术决定的闭合技术的使用最为关键[5]。
肺组织断面、支气管残端或支气管成形吻合口传统上常用血运丰富的自体组织覆盖加固，这些组织包括胸膜、心包、肋间肌、膈肌，甚至大网膜。自体组织用作包盖存在以下缺点：胸膜过于薄弱，缺少足够的血运，失败率较高；心包裁剪后要预防心脏疝出，小的缺损虽然可以直接缝合，但大的缺损需人工材料重建心包；肋间肌受限于解剖位置和长度，易回缩，蒂不能扭转和挤压；膈肌采用后所致的缺损亦需直接缝合或人工材料修补；大网膜必须另做切口开腹或切开膈肌引入。另外，目前仍缺少前瞻性随机分析证明包盖能降低支气管胸膜瘘的发生率[6]。再者，使用自体组织采用的附加手术，扩大了手术创伤，延长了手术时间，增加了手术并发症。
本院应用快速医用胶涂滴肺组织断面、支气管残端或支气管成形吻合口，作为其闭合技术的一部分，效果确切，方法简捷。α-氰基丙烯酸酯快速医用胶呈液状，在人体创面遇血液、组织液中微量阴离子物质或有机胺类时，室温下即可与生物体组织迅速发生聚合反应，15 s内固化成膜，该胶膜与创面紧密镶嵌，使缝合切口或吻合口组织牢固粘接闭合，将这些创面封闭止血，同时封闭针眼；将用胶组织和细菌隔离，产生护创作用。这些效应为肺组织断面、支气管残端或支气管成形吻合口创造了良好的生长环境，有利于它们的尽早愈合。快速医用胶具有良好的组织相容性，无毒，达到使用效果后能够逐渐降解和吸收。
需要强调的是，快速医用胶的应用不能替代肺组织断面、支气管残端的缝合或支气管成形的吻合技术，而是再次加固；另外，感染创面使用无效，这可能与感染的创面组织水肿、炎性渗出，使固化膜易松动脱落有关。本组1例使用失败即因肺切除术后发生食管胸膜瘘性脓胸，感染波及到支气管残端，导致支气管残端瘘的发生。
支气管胸膜瘘的治疗困难，预后不佳，医疗费用高昂，预防的价值远高于治疗，临床应用快速医用胶预防肺切除术后支气管胸膜瘘的办法确切实用，取材方便，并且成本低，值得临床推广。
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（收稿日期：2012-06-07本文编辑：陈俊）