肺手术后合并呼吸衰竭与支气管胸膜瘘护理-网

论文导读：
摘要：呼吸衰竭和支气管胸膜瘘均是肺手术后的严重并发症，当同时合并此两种并发症时，更严重威胁病人的生命。通过对护理的总结，认为术后的胸腔闭式引流管的护理、呼吸机的应用管理、呼吸道的护理以及感染的预防控制、营养支持等至关重要，而心理护理、密切的早期观察、及早发现病情变化，提供早期治疗等是提高患者的生存率和生存质量的关健。
关键词：呼吸衰竭；支气管胸膜瘘；护理；胸腔闭式引流
1672-3783(2012)06-0417-01
胸外科手术后患者常因咳痰不力或误吸、肺炎等原因造成急性呼吸衰竭（ARF），需应用呼吸机支持，但手术所致的支气管胸膜瘘或肺瘘则破坏了呼吸道的闭合性，给呼吸机运行条件带来不稳定性，另一方面呼吸机应用过程中气道内压力增高，瘘口持续开放而不闭合，胸腔闭式引流管不能及时拔除，亦极大地增加了胸内感染机会。支气管胸膜瘘是各级支气管与胸膜腔之间交通形成的瘘窦道，是肺部手术后出现的严重并发症之一，使临床处理困难，治疗时间延长，并威胁病人的生命。当肺手术后同时合并呼吸衰竭与支气管胸膜瘘时，更增加了病人的死亡率，因此如何正确的护理，对降低死亡率有重要的作用。现将笔者所在医院对肺切除术后并发呼吸衰竭与支气管胸膜瘘的护理体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料:2000年1月-2011年5月，笔者所在医院胸外科收治肺手术术后并发呼吸衰竭患者23例，同时合并支气管胸膜瘘患者6例，其中肺叶切除术后4例、全肺切除术后2例，年龄52-78岁，平均65岁，均为男性。
1.2 并发原因:5例支气管胸膜瘘的病例，其中1例为左上叶肺鳞癌行左侧全肺切除术后2个月，行第二次术后化疗后2周发生支气管残端瘘，胸腔绿脓杆菌感染向健侧肺播散致ARF，行胸腔闭式引流同时应用呼吸机支持治疗；4例为术后肺粗面瘘（2例为右上叶肺癌行右上叶肺切除术后；1例因右上叶肺脓肿、两侧肺气肿行急诊右上叶肺切除术；1例双侧肺气肿行两侧后外侧切口胸下双侧肺减容术。术后第2日均见胸腔引流管有Ⅱ-Ⅲ度漏气。）；1例系双侧肺大泡，电视辅助胸腔镜手术（VATS）术后一侧持续漏气。5例患者因咳痰无力、术前肺功能差于术后第2-4日发生ARF，应用呼吸机治疗。6例均经患侧胸腔内注入美蓝后吸出或咳出蓝染痰液而确诊。
2 呼吸机的应用与管理
针对本组6例ARF合并支气管胸膜瘘的患者，将治疗护理重点首先放在对ARF的处理，给予了呼吸机支持。1例残端瘘患者因气道内吸出粉红色泡沫样痰液，X线胸片显示健侧肺出现大片斑片状浸润影，氧合指数<200mmHg，诊断为急性呼吸窘迫综合症（ARDS），设定呼吸支持使用呼气末正压通气（PEEP）模式，频率15次/分，潮气量为7ml/kg体重，PEEP为5cmH2O，吸呼比1︰1.0～2.0。另外5例支气管胸膜瘘患者分别采用了同步间隙指令通气（SIMV）模式和双水平气道正压（BIPAP）通气模式，根据不同个体情况所设置的呼吸机参数不同，均采用了肺保护性通气策略，潮气量5～8ml/kg体重。应用呼吸机时，本组6例患者的胸腔闭式引流管均有Ⅱ～Ⅲ度漏气。但呼吸机参数的选择并不以胸腔引流管的漏气程度为参考，而是以动脉血气分析结果作为评定指标。
对1例出现ARDS的患者应用呼吸机过程中，全程给予了密闭式吸痰系统，密闭式吸痰系统每日一换，确保无菌技术操作，同时加强气道湿化，避免痰液黏稠不易排出。此例患者运用呼吸机治疗第四天病情恶化，死于多器官功能衰竭。1例肺癌患者于术后第7天停止漏气并行拔管，呼吸机支持17天撤机；另1例肺癌患者术后第8天撤离呼吸机，持续漏气至术后23天瘘口自动闭合。其他3例带机时间15～30天撤机，漏气在术后第12～20天瘘口闭合。
3 护理
支气管胸膜瘘的病程变化和治疗较为复杂和困难，尤其当合并有ARF需要呼吸机支持时，有关气道闭合性的矛盾就更为突出，也对护理工作提出了更高的要求。
3.1 呼吸道的管理:术后进行早期胸部物理治疗及肺功能锻炼，即鼓励并协助患者咳嗽咳痰、深呼吸运动、缩唇呼吸，对咳嗽咳痰乏力的患者进行震肺治疗、拍背及体位引流，配合主动有效的支气管镜吸痰，以促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张，消灭死腔，防止渗液积聚过多，避免致支气管胸膜瘘经久不愈。
对痰液多、黏稠的患者给予盐霜氨溴索（或痰热清注射液）加敏感抗生素雾化吸入。本组病例分别采用此方法进行雾化吸入治疗。
3.2 胸腔闭式引流的护理:支气管胸膜瘘常因术后胸腔感染、脓液对支气管残端的长期腐蚀及浸泡所致。确保胸腔引流通畅，防止胸腔积液和余肺不张，保证胸腔闭式引流管通畅，防止引流管扭曲、脱落。观察水封瓶水柱波动情况，平静呼吸时胸腔闭式引流管水柱波动大说明肺未复张，如水柱波动幅度较小，且逸出的气泡较之前少说明肺逐渐膨胀，提示瘘口即将愈合。以注入美蓝证摘自：7彩论文网毕业论文翻译www.7ctime.com
实。观察引流液的量、色、味。
3.3 控制感染:支气管残端愈合与粘膜本身的修复能力息息相关，而长期慢性炎症刺激致支气管粘膜的修复能力较正常的修复能力差。加上胸腔闭式引流管的留置时间长，易并发感染。所以术后应用足量有效抗生素、根据敏感用药原则合理使用抗生素，以预防、控制感染发生，严格遵医嘱执行。
除加强引流管的局部护理、气道管理，严格无菌技术操作外，因本组患者均合并呼吸衰竭与支气管胸膜瘘，应用呼吸机支持治疗，使瘘口不能在术后1周内闭合，因此极大地增加了胸腔内感染的机会。鉴于此，本组4例肺粗面瘘患者采用了胸内注入纤维蛋白原制剂，重复使用2～3次，每天一次，以封闭瘘口，均达到预期效果。
3.4 营养支持:肺部手术患者术后由于出血、渗出等各种原因造成蛋白质的大量消耗，易致吻合口水肿，影响愈合。术后指导患者进食营养丰富易于消化的高蛋白饮食至关重要。对于一般情况差、出血量多的患者除遵医嘱静脉输注红细胞和血浆、白蛋白外，同时给予静脉营养支持。本组患者均给予中心静脉置管，行静脉营养支持。
3.5 心理护理:在整个护理过程中，充分体现“人性化”，每一项操作的前、中、后对病人进行解释，取得病人的配合与信任，消除病人的不良情绪。做到“微笑给予信心，语言付出爱心，行动让人暖心！”
4 结果
经过积极的治疗及护理，本组6例患者中除合并ARDS的1例患者病情恶化，于呼吸机支持治疗第四天死于多器官功能衰竭外，其余5例患者均好转出院。
5 讨论
支气管胸膜瘘的病程变化和治疗较为复杂和困难，当合并有ARF时治疗与护理就更是难上加难了，目前国内外对此报道均少见。但该类病例在胸外科术后患者中并非罕见。护理此类患者需要更高的要求。
5.1 加强呼吸道的管理。术后早期鼓励并协助患者咳嗽及深呼论文导读：理情绪，也加重了精神、经济负担，因此在护理过程中护士要充分体现关爱之心，向病人讲明病情，解释清楚各治疗阶段中所采用的措施，消除病人的悲观失望情绪，积极配合治疗护理工作，尽早康复。参考文献赵秋月，原红，周琨．肺切除术后支气管胸膜瘘的危险因素分析及预防护理．护士进修杂志，2010，25（18）：56-57上一页12
吸运动，应用呼吸机的患者尽量能够尽早撤机，预防、治疗呼吸道感染。对于体弱无力及痰液黏稠无法咳出的患者，行支气管镜吸痰。预防术后肺不张，并注意避免因盲目插管吸痰而造成吻合口瘘。

5.2 围术期营养支持是关键。加强营养，促使机体蛋白合成加速，促使瘘口更快愈合。

5.3 护理过程中应严格无菌技术操作，积极预防、控制感染。取胸腔引流液、痰液、伤口渗液作细菌培养及药物敏感试验，针对性地选择敏感抗生素，有效控制感染。
从对本组病人的护理中分析，应充分考虑各种危险因素，烟酒、营养状况、感染、病变残留（如肿瘤）、残端血供破坏等；而感染性疾病、胸腔闭式引流时间过长、手术后机械通气、放化疗也是发生支气管胸膜瘘的重要危险因素。因此，笔者认为，密切的观察护理，及早发现支气管胸膜瘘的早期症状，即患者术后出现持续高热、剧烈咳嗽、胸腔闭式引流瓶中气泡持续存在等症状应及时告知医生，以便早期发现、早期治疗，提高患者的生存率和生存质量。同时要加强心理护理，因支气管胸膜瘘致胸腔闭式引流管带管时间延长，给病人带来不良的心理情绪，也加重了精神、经济负担，因此在护理过程中护士要充分体现关爱之心，向病人讲明病情，解释清楚各治疗阶段中所采用的措施，消除病人的悲观失望情绪，积极配合治疗护理工作，尽早康复。
参考文献
赵秋月，原红，周琨．肺切除术后支气管胸膜瘘的危险因素分析及预防护理．护士进修杂志，2010，25（18）：56-57