对于腕部医源性假性动脉瘤切除并Ⅰ期动静脉内瘘手术临床应用

论文导读：
【摘 要】 目的：探讨腕部医源性假性动脉瘤切除并Ⅰ期行动静脉内瘘手术的临床应用效果。策略：对20例尿毒症并腕部医源性假性动脉形成患者行假性动脉瘤手术切除同时行动静脉内瘘手术。结果：术后定期随访1年，复查上肢血管彩超，20例患者前臂假性动脉瘤均已治愈，其动静脉内瘘通畅，可顺利完成血液透析。结论：腕部医源性假性动脉瘤切除并Ⅰ期行动静脉内瘘手术，操作得当可以同时解决假性动脉瘤破裂出血风险及尿毒症患者血液透析时血管穿刺困难理由，减少多次手术损伤及减轻患者手术费用负担，让尿毒症患者均可顺利实现血液透析，效果满意。
【关键词】 医源性假性动脉瘤；动静脉内瘘；腕部；尿毒症
1007-8517（2014）06-0082-02
尿毒症行血液透析患者未行动静脉瘘手术或不愿意行深静脉留置导管建立临时血液透析通路，需选择表浅的动脉，尤其如腕部桡动脉穿刺建立临时血液透析通路，桡动脉反复穿刺使用易导致动脉损伤血肿形成及假性动脉瘤形成，甚至出现动脉瘤破裂出血的风险，使患者无法实施正常血液透析治疗，延误甚至导致病情加重，严重威胁其生命健康。我科自2007年1月至2012年8月对20例尿毒症并腕部医源性假性动脉形成患者行假性动脉瘤手术切除同时Ⅰ期行动静脉内瘘手术治疗，效果满意，体会如下。
1 资料与策略
1.1 一般资料 本组病例为20例，男性16例，女性4例，年龄21～73岁。疾病类型：均为尿毒症晚期并行腕部透析穿刺导致桡动脉假性动脉瘤形成患者，原发病为慢性肾小球肾炎15例，多囊肾1例，糖尿病肾病4例；患者血液透析病程3个月至6年。腕部假性动脉瘤其中左侧14例，右侧6例，均通过血管彩超证实为假性动脉瘤，病程为4个月至3年，假性动脉瘤大小为3×4cm.2～6×8cm.2；腕部假性动脉瘤存在急性出血需急诊手术5例。各患者均存在恶性高血压。术中均实施假性动脉瘤切除并行桡动脉-头静脉吻合动静脉内瘘手术，其中15例桡动脉假性动脉瘤破裂口切除后均行动脉修补并桡动脉-头静脉侧端吻合造瘘，5例桡动脉假性动脉瘤破裂口无修补条件者行桡动脉-头静脉端端吻合造瘘。

1.2 治疗过程

1.2.1 术前准备 患者通过物理检查患侧前臂桡动脉及头静脉通畅性及血管彩超检查上肢血管，彩超检查包括了解血管通畅性、口径、血流速度、有无血管病变、病变血管的长度以及假性动脉瘤大小及桡动脉管壁损伤范围等，以决定手术方式。行胸片、心电图及超声心动图了解患者心功能，存在心功能不建全应予以改善；抽血检查患者凝血状态，高血压、糖尿病患者需制约血压及血糖。5例存在桡动脉假性动脉瘤急性出血患者术前行伤口适当加压包扎止血，做好输血准备。
1.2.2 手术策略 患者均采取患肢臂丛麻醉，术中患肢上臂应用止血带，术中先沿桡动脉行径距假性动脉瘤2cm近端及远端分别作纵行切口，逐层切开皮肤及皮下组织，应用显微器械小心分离桡动脉及伴行静脉，应用血管夹夹闭桡动脉近端及远端。术中仔细剥离假性动脉瘤，检查桡动脉管壁损伤情况，对于桡动脉管壁较为光滑及有弹性及破裂口较小患者可应用80无创缝线行间断或连续交锁缝合法行管壁修补，清创后桡动脉缺损小于1cm，可行桡动脉远近端口重新吻合保持桡动脉通畅性。5例患者因为桡动脉破裂口范围较大，管壁水肿质脆，显微镜下清创后缺损大于1cm，行桡动脉端口结扎止血处理。假性动脉瘤切除后距桡动脉管壁修复处以近约3cm处分离桡动脉及头静脉，对于桡动脉行动脉修补患者行头静脉远端切断结扎，近端与桡动脉侧壁开口作桡动脉-头静脉侧端吻合造瘘，血管吻合口大小以0.5cm适宜[1]。对于桡动脉假性动脉瘤破裂行动脉结扎止血患者则行头静脉远端切断结扎，近端与桡动脉近端作端端吻合造瘘。松除止血带，检查血管吻合口无活动出血后，分层缝合切口皮肤。术后切口均留置皮片引流。
1.2.3 术后处理：术后常规使用抗生素3d，术后常规口服肠溶阿司匹林抗凝治疗。注意术后血压制约，避开高血压致血管吻合口出血；注意切口有无肿胀出血，抬高术侧肢体，避开压迫，避开患肢剧烈活动。术侧禁测血压及补液，动静脉内瘘血管成熟时间一般为4～6 周[2]，不宜过早使用。
2 结果
本组20例患者均为腕部医源性假性动脉瘤切除并同时行动静脉内瘘手术，患者术后伤口均Ⅰ期愈合，其中1例患者术后出现伤口红肿渗液经换药、抗感染治疗后伤口愈合，各病例未出现术后血管吻合口出血情况。通过术后1年随访发现20例病例前臂假性动脉瘤均已治愈，未出现复发情况；各病例动静脉内瘘通畅，透析最大血流量均大于200ml/min，可顺利完成血液透析。
3 讨论
对于尿毒症患者，行血液透析是一种常用及重要的治疗策略，行血液透析的前提条件需建立血液透析通路，相当多的患者因未行动静脉瘘手术或不愿意行深静脉留置导管需直接行腕部桡动脉穿刺建立血液透析通路，因血液透析为长期过程，反复穿刺易导致桡动脉假性动脉瘤形成，假性动脉瘤不作处理可逐渐增大且易出现破裂大出血情况，直接威胁患者生命健康。单纯假性动脉瘤切除并未解决患者血液透析血管通路难以建立的理由，部分患者术后需再行前臂动静脉内瘘手术，有的患者出于对手术恐惧或经济理由放弃手术，导致血液透析无法进行，对患者治疗带来很大的困难。探讨尿毒症患者腕部医源性假性动脉瘤切除并同时行动静脉内瘘手术有相当必要性。
腕部医源性假性动脉瘤切除同时行动静脉内瘘手术有一定手术要点：①前臂桡动脉与头静脉侧端吻合是动静脉内瘘术的首选方式[3]，因此应尽量术中仔细操作避开分离造成桡动脉损伤。②手术中先于远离假性动脉瘤位置分离桡动脉，此操作过程好处是术区桡动脉未受损伤，解剖结构清晰。假性动脉瘤区域因血肿形成及组织水肿，解剖层次较为混乱，直接分离切除假性动脉瘤易对桡动脉管壁造成或加重损伤，导致原可修补处理的桡动脉管壁因损伤需行桡动脉切断结扎止血，导致患肢手部动脉供血减弱不良影响。③术中先于假性动脉瘤两侧应用血管夹夹闭桡动脉[4]，这是因为即使患肢应用止血带，术区因血管存血，应用桡动脉远近端血管夹可保证术中最大程度减少出血，保证术野清晰，手术操作过程更为顺论文导读：1）上一页12
畅。④对于桡动脉破裂口范围较大，管壁水肿质脆血管条件不好患者不宜行桡动脉修补手术，因勉强行血管修补易出现术后修补口再次出血，导致血肿形成甚至伤口感染导致手术失败。⑤行动静脉内瘘部位宜选择距桡动脉假性动脉瘤修补处以近大于3cm处，因此处避开血管频繁穿刺部位，动静脉血管条件及皮肤条件较好，不易出现伤口感染，并可保证动静脉内瘘术后长期通畅性。⑥对于腕部假性动脉瘤切除后行桡动脉重新吻合病例使用高分子夹板固定腕部于屈腕位，减轻血管吻合口张力避开牵拉出血。
对于上述病例的手术分析，掌握好手术的注意要点，腕部假性动脉瘤切除及动静脉内瘘手术可同时完成，两手术可同时完成可对减少患者对于需多次手术恐惧，同时减轻患者经济负担，保证尿毒症患者可接受正常血液透析治疗有重要作用。
参考文献
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（收稿日期：2014.01.21）