有关于毒血症上尿路结石腔内术后尿源性脓毒血症防治感受
最后更新时间：2024-03-06
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论文导读：
[摘要] 目的 探讨上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的原因和防治措施。 方法 回顾性分析既往行输尿管镜取石术（URL）和经皮肾镜取石术（PNL）术后并发脓毒血症10例患者的临床资料。 结果 尿源性脓毒血症病程进展快，症状重，经早期诊断、及时处理，均获得痊愈。 结论 尿源性脓毒血症是上尿路结石腔内手术后常见并发症之一，术前控制尿路感染、术中低压灌注，术后早期诊断并及时干预非常重要。优秀论文查重www.7ctime.com
[关键词] 尿源性脓毒血症；上尿路结石；腔内手术
[] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0184-02
上尿路结石大多数已采用输尿管镜取石术（ureteroreno-scope lithotomy，URL）或经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）治疗，腔内泌尿外科手术与传统开放手术相比，具有创伤小、恢复快等优点，但腔内泌尿外科手术术后并发的尿源性脓毒血症并不少见，一旦出现，病情凶险，进展极快，其死亡率高达20%～40%，应引起术者足够的重视。本院2007年1月～2012年12月，因上尿路结石行腔内泌尿系手术后出现尿源性脓毒血症10例，其中6例为严重的尿源性脓毒血症，通过积极治疗，均治愈出院，现报道如下。
1 资料与方法
2 结果
2例患者于术中即出现寒战、血压下降，7例于手术后4 h内不同程度出现寒战、高热、心率快、呼吸急促、血压下降症状，2例在术后10 h出现上述症状。7例白细胞计数于4 h内急查20×109/L，中性粒细胞（N）平均为90%，2例于24 h后复查白细胞>50×109/L。所有患者术后均出现血红蛋白及血小板进行性下降；8例出现胸腔积液及肺部感染，5例出现肺水肿并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），1例出现弥散性血管内凝血（disseminated intrascular coagulation，DIC）。6例严重脓毒血症患者转送重症监护病房治疗，其中2例住院时间>30 d，无明显后遗症，均痊愈。
3 讨论
对于上尿路结石的治疗，腔内泌尿外科手术已逐渐取放手术在各级医疗单位普及和推广，其相关并发症日益引起注意，尤其是尿源性脓毒血症，其发生率是不高，但后果严重，病情凶险，为此类手术风险的最大并发症。O′Keeffe等回顾性分析700例接受上尿路手术患者，9例发生严重脓毒血症，6例因此而死亡。故需对尿源性脓毒血症提高认识，采取相应的措施减少其发生的机会和危险性。过往因URL并发的脓毒血症报道较少，而本组中有7例为URL术后并发的脓毒血症，其中4例病情严重，需转送重症监护病房治疗，2例住院时间均超过30 d，应引起术者足够的重视。
上尿路结石腔内手术后并发的尿源性脓毒血症与术前泌尿系感染、操作过程细菌或其内毒素大量释放入血有关，而与手术时间、尿中细菌数、梗阻严重程度和结石感染直接相关[3]。姚剑等[4]检测530例结石，有120例（22.6%）结石为感染石；Mcaleer等[5]分析34例肾结石（16例感染性结石和18例非感染石），发现均含有高水平内毒素；在感染性结石中，内毒素水平更高。在腔内手术过程中，高浓度的内毒素（脂多糖类）会进入论文导读：碳青霉烯类抗生素抗感染，如亚胺培南西司他丁1.0～2.0g每8小时一次静脉滴注；乌司他丁（2～4）×105U每8小时一次静脉滴注减轻器官炎症反应，视情况使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等），以保证重要器官灌注。尤其注意累及肺部导致ARDS，甚至进一步发展至DIC，做好血氧饱和度及凝血功能的监测，必要时需转重症医学科治疗。
血流，如果有梗阻，毒素就会更迅速经肾盂淋巴、静脉网系统入血，从而激活机体许多细胞因子，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、干扰素、补体系统等，从而诱发全身炎症反应综合征（systemic inflamatory response syndrome，SIRS）[6]，结果导致微循环障碍，代谢紊乱及多器官功能衰竭。术前积极有效的抗感染，术中降低灌注压，保持回流通畅，尽量缩短手术时间，均有利于预防术后尿源性脓毒血症的发生。术前考虑有感染存在的输尿管结石，术前需作有效地抗感染或引流处理，待体温正常、血常规白血胞基本正常后再考虑手术。术中如发现尿液浑浊或结石较大、较硬难以于短时间内击碎取出者，应果断通过导丝尽量留置内引流后尽快结束手术，留待二期手术。
脓毒血症早期的临床表现并不明显，越早诊断及治疗，效果越好。故早期发现上尿路结石术后并发的尿源性脓毒血症，可明显降低死亡率[7]。术后一般常规检测血常规、血生化，监测血压、心率、体温、呼吸、血氧饱和度等。如患者出现脉搏增快、低体温、脉压降低、心率增快、呼吸加快，表情淡漠等，应考虑为尿源性脓毒血症发生的可能。患者一旦出现寒战、气促、心率异常加快，血氧饱和度降低、血压进行性下降，急查血常规白细胞不升反降，血小板进行性减少，血清降钙素原（proca lcitonin，PCT）明显升高，则尿源性脓毒血症已明确且较为严重，需迅速采取措施，按感染性休克处理。 笔者的经验是早期足量使用碳青霉烯类抗生素抗感染，如亚胺培南西司他丁1.0～2.0 g 每8小时一次静脉滴注；乌司他丁（2～4）×105 U每8小时一次静脉滴注减轻器官炎症反应，视情况使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等），以保证重要器官灌注。尤其注意累及肺部导致ARDS，甚至进一步发展至DIC，做好血氧饱和度及凝血功能的监测，必要时需转重症医学科治疗。
本组6例严重脓毒血症患者均出现不同程度的低血压、心率快、呼吸促、寒战及烦躁、嗜睡等症状，相关实验室检查结果未回报前即直接使用亚胺培南西司他丁2.0 g每8小时一次静脉滴注抗感染；建立良好的静脉通道，在监测中心静脉压的同时进行液体复苏，补充有效循环血容量；同时使用乌司他丁或糖皮质激素保护器官功能、减少炎症介质的释放；使用多巴胺以微泵输入维持正常的血压以保证重要器官的灌注。因有不同程度的器官功能衰竭表现，上述6例患者随后均转送重症监护病房进一步治疗，其中2例并发较严重的ARDS需气管插管人工通气，1例并发DIC需输注血小板，在重症监护病房治疗时间11～20 d。经及时、积极处理，本组10例患者炎症反应均逐渐消退，器官功能恢复，全部痊愈出院，无明显后遗症。
本研究的体会是，一旦发生尿源性脓毒血症，须及早使用敏感、有效的抗生素治疗，可优先考虑使用亚胺培南西司他丁，切莫等待细菌培养结果，血清PCT越高提示病情越严重，有条件者最好转重症监护病房治疗。Kumar[8]认为，针对尿源性脓毒血症的治疗，每延长1 h使用敏感的抗生素，患者存活率就降低8%。
上尿路结石腔内手术诱发的脓毒血症是难以完全避免的，发展的后果极为严重。其诊治的重点是保持警惕，及早发现，迅速处理。如发生有器官功能衰竭表摘自：本科毕业论文评语www.7ctime.com
现的严重脓毒血症，最好转送重症监护病房治疗。
[参考文献]
Brun-Bunisson C.The epidemiology of the systemic inflammatory response[J].Intensive Care Med，2000，26（5）：564-574.
OˊKeeffe NK，Mortimer AJ，Sambroor PA，et al.Severe sepsis following percutaneous or论文导读：psistherapy.Drugs，2004，64（5）：837-869.Kumar.Durationofhypotentionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed，2006，34（7）：1589-159
[3] Stamey TA.Pathogenesis and treatment of urinary tract infections[M].Baltimore：Williams & Wilkins Co，1980：430.
[4] 姚剑，顾金华.上尿路结石的细菌学研究及其临床意义[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（6）：242-244.
[5] Mcaleer I，Kaplan GW，Bradley JS，et al.Endotoxin content in the renal calculi[J].J Urol，2003，169（8）：1813-1814.
[6] Mariappan P，Tolley DA.Endoscopic stone surgery：minimizing the risk of post-operative sepsis[J].Curr Opin Urol，2005，15（7）：101-105.
[7] Gluck T，Opal .Advances in sepsis therapy[J].Drugs，2004，64（5）：837-869.
[8] Kumar.Duration of hypotention before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J].Crit Care Med，2006，34（7）：1589-1596.
（收稿日期：2013-03-29 本文编辑：林利利）
[摘要] 目的 探讨上尿路腔内碎石术后并发尿源性脓毒血症的原因和防治措施。 方法 回顾性分析既往行输尿管镜取石术（URL）和经皮肾镜取石术（PNL）术后并发脓毒血症10例患者的临床资料。 结果 尿源性脓毒血症病程进展快，症状重，经早期诊断、及时处理，均获得痊愈。 结论 尿源性脓毒血症是上尿路结石腔内手术后常见并发症之一，术前控制尿路感染、术中低压灌注，术后早期诊断并及时干预非常重要。优秀论文查重www.7ctime.com
[关键词] 尿源性脓毒血症；上尿路结石；腔内手术
[] B [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0184-02
上尿路结石大多数已采用输尿管镜取石术（ureteroreno-scope lithotomy，URL）或经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PNL）治疗，腔内泌尿外科手术与传统开放手术相比，具有创伤小、恢复快等优点，但腔内泌尿外科手术术后并发的尿源性脓毒血症并不少见，一旦出现，病情凶险，进展极快，其死亡率高达20%～40%，应引起术者足够的重视。本院2007年1月～2012年12月，因上尿路结石行腔内泌尿系手术后出现尿源性脓毒血症10例，其中6例为严重的尿源性脓毒血症，通过积极治疗，均治愈出院，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组10例患者，男1例，女9例，年龄42～69岁，平均（54.0±3.4）岁：URL 7例，PNL 3例。术前血常规、肝功能、胸片均正常，2例患者肾功能处于慢性肾衰、氮质血症期，尿常规白细胞（+）～（+++）9例；其中1例术前尿培养为大肠埃希菌，余均为阴性；伴糖尿病史2例；术前患者生命体征均平稳，均曾予以头孢类或喹诺酮类抗生素行抗感染治疗。1.2 麻醉及手术方式
7例输尿管结石患者均采用腰硬联合麻醉，F8/9.8输尿管镜行输尿管腔内碎石取石术（气压弹道），曾有3例术中发现尿液浑浊，操作顺利并置入F6 DJ 管内引流，手术时间10～20 min。3例肾结石患者采用同样麻醉方法，俯卧位行经皮肾镜碎石术（PCNL），X线或B超定位，F24通道行经皮肾镜碎石取石术（使用超声碎石系统），在60 min内结束手术，术中无大出血情况。2 结果
2例患者于术中即出现寒战、血压下降，7例于手术后4 h内不同程度出现寒战、高热、心率快、呼吸急促、血压下降症状，2例在术后10 h出现上述症状。7例白细胞计数于4 h内急查20×109/L，中性粒细胞（N）平均为90%，2例于24 h后复查白细胞>50×109/L。所有患者术后均出现血红蛋白及血小板进行性下降；8例出现胸腔积液及肺部感染，5例出现肺水肿并急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），1例出现弥散性血管内凝血（disseminated intrascular coagulation，DIC）。6例严重脓毒血症患者转送重症监护病房治疗，其中2例住院时间>30 d，无明显后遗症，均痊愈。
3 讨论
对于上尿路结石的治疗，腔内泌尿外科手术已逐渐取放手术在各级医疗单位普及和推广，其相关并发症日益引起注意，尤其是尿源性脓毒血症，其发生率是不高，但后果严重，病情凶险，为此类手术风险的最大并发症。O′Keeffe等回顾性分析700例接受上尿路手术患者，9例发生严重脓毒血症，6例因此而死亡。故需对尿源性脓毒血症提高认识，采取相应的措施减少其发生的机会和危险性。过往因URL并发的脓毒血症报道较少，而本组中有7例为URL术后并发的脓毒血症，其中4例病情严重，需转送重症监护病房治疗，2例住院时间均超过30 d，应引起术者足够的重视。
上尿路结石腔内手术后并发的尿源性脓毒血症与术前泌尿系感染、操作过程细菌或其内毒素大量释放入血有关，而与手术时间、尿中细菌数、梗阻严重程度和结石感染直接相关[3]。姚剑等[4]检测530例结石，有120例（22.6%）结石为感染石；Mcaleer等[5]分析34例肾结石（16例感染性结石和18例非感染石），发现均含有高水平内毒素；在感染性结石中，内毒素水平更高。在腔内手术过程中，高浓度的内毒素（脂多糖类）会进入论文导读：碳青霉烯类抗生素抗感染，如亚胺培南西司他丁1.0～2.0g每8小时一次静脉滴注；乌司他丁（2～4）×105U每8小时一次静脉滴注减轻器官炎症反应，视情况使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等），以保证重要器官灌注。尤其注意累及肺部导致ARDS，甚至进一步发展至DIC，做好血氧饱和度及凝血功能的监测，必要时需转重症医学科治疗。
血流，如果有梗阻，毒素就会更迅速经肾盂淋巴、静脉网系统入血，从而激活机体许多细胞因子，如肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）、干扰素、补体系统等，从而诱发全身炎症反应综合征（systemic inflamatory response syndrome，SIRS）[6]，结果导致微循环障碍，代谢紊乱及多器官功能衰竭。术前积极有效的抗感染，术中降低灌注压，保持回流通畅，尽量缩短手术时间，均有利于预防术后尿源性脓毒血症的发生。术前考虑有感染存在的输尿管结石，术前需作有效地抗感染或引流处理，待体温正常、血常规白血胞基本正常后再考虑手术。术中如发现尿液浑浊或结石较大、较硬难以于短时间内击碎取出者，应果断通过导丝尽量留置内引流后尽快结束手术，留待二期手术。
脓毒血症早期的临床表现并不明显，越早诊断及治疗，效果越好。故早期发现上尿路结石术后并发的尿源性脓毒血症，可明显降低死亡率[7]。术后一般常规检测血常规、血生化，监测血压、心率、体温、呼吸、血氧饱和度等。如患者出现脉搏增快、低体温、脉压降低、心率增快、呼吸加快，表情淡漠等，应考虑为尿源性脓毒血症发生的可能。患者一旦出现寒战、气促、心率异常加快，血氧饱和度降低、血压进行性下降，急查血常规白细胞不升反降，血小板进行性减少，血清降钙素原（proca lcitonin，PCT）明显升高，则尿源性脓毒血症已明确且较为严重，需迅速采取措施，按感染性休克处理。 笔者的经验是早期足量使用碳青霉烯类抗生素抗感染，如亚胺培南西司他丁1.0～2.0 g 每8小时一次静脉滴注；乌司他丁（2～4）×105 U每8小时一次静脉滴注减轻器官炎症反应，视情况使用血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素等），以保证重要器官灌注。尤其注意累及肺部导致ARDS，甚至进一步发展至DIC，做好血氧饱和度及凝血功能的监测，必要时需转重症医学科治疗。
本组6例严重脓毒血症患者均出现不同程度的低血压、心率快、呼吸促、寒战及烦躁、嗜睡等症状，相关实验室检查结果未回报前即直接使用亚胺培南西司他丁2.0 g每8小时一次静脉滴注抗感染；建立良好的静脉通道，在监测中心静脉压的同时进行液体复苏，补充有效循环血容量；同时使用乌司他丁或糖皮质激素保护器官功能、减少炎症介质的释放；使用多巴胺以微泵输入维持正常的血压以保证重要器官的灌注。因有不同程度的器官功能衰竭表现，上述6例患者随后均转送重症监护病房进一步治疗，其中2例并发较严重的ARDS需气管插管人工通气，1例并发DIC需输注血小板，在重症监护病房治疗时间11～20 d。经及时、积极处理，本组10例患者炎症反应均逐渐消退，器官功能恢复，全部痊愈出院，无明显后遗症。
本研究的体会是，一旦发生尿源性脓毒血症，须及早使用敏感、有效的抗生素治疗，可优先考虑使用亚胺培南西司他丁，切莫等待细菌培养结果，血清PCT越高提示病情越严重，有条件者最好转重症监护病房治疗。Kumar[8]认为，针对尿源性脓毒血症的治疗，每延长1 h使用敏感的抗生素，患者存活率就降低8%。
上尿路结石腔内手术诱发的脓毒血症是难以完全避免的，发展的后果极为严重。其诊治的重点是保持警惕，及早发现，迅速处理。如发生有器官功能衰竭表摘自：本科毕业论文评语www.7ctime.com
现的严重脓毒血症，最好转送重症监护病房治疗。
[参考文献]
Brun-Bunisson C.The epidemiology of the systemic inflammatory response[J].Intensive Care Med，2000，26（5）：564-574.
OˊKeeffe NK，Mortimer AJ，Sambroor PA，et al.Severe sepsis following percutaneous or论文导读：psistherapy.Drugs，2004，64（5）：837-869.Kumar.Durationofhypotentionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed，2006，34（7）：1589-159
6.（收稿日期：2013-03-29本文编辑：林利利）上一页123
endoscopic procedure for urinary tract stones[J].Br J Urol，1993，72（6）：277-283.[3] Stamey TA.Pathogenesis and treatment of urinary tract infections[M].Baltimore：Williams & Wilkins Co，1980：430.
[4] 姚剑，顾金华.上尿路结石的细菌学研究及其临床意义[J].中华泌尿外科杂志，2005，26（6）：242-244.
[5] Mcaleer I，Kaplan GW，Bradley JS，et al.Endotoxin content in the renal calculi[J].J Urol，2003，169（8）：1813-1814.
[6] Mariappan P，Tolley DA.Endoscopic stone surgery：minimizing the risk of post-operative sepsis[J].Curr Opin Urol，2005，15（7）：101-105.
[7] Gluck T，Opal .Advances in sepsis therapy[J].Drugs，2004，64（5）：837-869.
[8] Kumar.Duration of hypotention before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock[J].Crit Care Med，2006，34（7）：1589-1596.
（收稿日期：2013-03-29 本文编辑：林利利）