简论ICU 79例早发型呼吸机相关性肺炎病因及护理策略

论文导读：
【摘 要】目的：通过对早发型呼吸机相关性肺炎的病因分析，从护理角度探讨预防措施，以降低迟发型VAP发生率，改善VAP的预后。策略：对79例早发型VAP患者进行病原与危险因素调查分析，提出相应护理措施。结果：早发型VAP的致病菌主要以革兰阳性球菌为主，相关危险因素有5天内的肠内营养、5天内使用制酸剂等。结论：严格无菌操作、做好气道及呼吸机管道的管理、加强肠内营养及基础护理是降低早发型VAP发生率的重要措施。
【关键词】ICU；早发型呼吸机相关性肺炎；护理措施
早发型呼吸机相关性肺炎是患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）5天之内所并发的肺部感染，与迟发型VAP共同构成呼吸机相关性肺炎。医护人员对早发型VAP患者高危因素进行分析，并针对性地加以预防，能够减少迟发型VAP的发生，甚至改善VAP的预后。目前，国内对于呼吸机相关性肺炎研究甚多[1-3]，但对于早发型呼吸机相关肺炎的了解及认识尚处于初探阶段，国外也仅有少数针对早发型呼吸机相关性肺炎的研究[4-5]。因此，早发型VAP引起了医务工作者的广泛重视。现就本院ICU病房2010年-2012年收集的79例早发型呼吸机相关性肺炎发生理由作简单分析，并且提出相应的护理策略，预防呼吸机相关性肺炎的发生，为临床护理提供指导。
1 临床资料

1.1 一般资料

本次收集79例患者中，平均年龄为（52±16）岁，男性54例，女性25例， 体重为（64±13）kg，有糖尿病史者7例，占8.86%。SAPS II评分为（46±8）分，机械通气时间（7±3）天，住ICU时间（9±4）天。

1.2 诊断标准

收集2010-2012年十堰市太和医院成人ICU早发型呼吸机相关性肺炎病人，纳入标准：（1）发生呼吸机相关性肺炎时间≤5天；（2）脓性痰；（3）血白细胞计数>12000/mm3或<4500/mm3。
2 结果

2.1 早发型VAP患者病理由素

早发型VAP病人痰培养阳性结果者58例（7

3.4%），其中培养出1种、2种及3种微生物者分别为47例、7例及4例。见表1.。

2.2 早发型VAP患者危险因素

通过对79例病人的住院用药及治疗护理及病程回顾分析发现，5天内使用激素、5天内使用制酸剂、5天内发生ARDS、5天内发生休克、5天内肠内营养、病情恶化均与早发型VAP的发生密切相（X2=28.31，P<0.01）。见表2。
3 讨论

3.1 早发型VAP患者致病因素分析

从表1可知，早发型VAP的致病菌中革兰阳性球菌比例相对较高，占 31%。其中，鲍曼不动杆菌发生率最高，占15.19%、洋葱伯克霍尔德菌发生率为13.92%、可能与早发型VAP病人微生物谱相对接近院外感染特征有关，因为早发型VAP机械通气时间不长，自身的呼吸道粘膜受损较迟发型VAP低，医院内感染较少。同时，他们接受侵入性操作为细菌进入人体提供更多途径。此时，患病人群免疫能力低于正常人群，更容易发生交叉感染，此亦可能加速早发型VAP的微生物菌群在宿主体内繁殖，从而加速病情的发展与演变。

3.2 早发型VAP患者危险因素分析

从表2可看出，早发型VAP的发生与5天内使用激素、5天内使用制酸剂、5天内发生ARDS、5天内发生休克、5天内肠内营养、恶化等密切相关。其中，5天内肠内营养发生率最高，占64.56%，可能与鼻饲有关，目前我院鼻饲一般均采用鼻胃管，而有研究表明，行鼻肠管进行肠内营养对呼吸机相关性肺炎的防治作用要优于鼻胃管进行肠内营养[6]。
早发型VAP患者营养主要是经口给予，而经口给予需要定时做口腔护理，这些使得口腔内分泌物较多，正常菌群环境遭到破坏，并且气道细菌群较多，重复感染率高。其次是5天内使用制酸剂，患者长期服用广谱抗生素等，容易造成粒细胞减少，，减低了胃内胃酸浓度，从而营造了一个有利于患者胃内致病菌繁殖的场所。
4 护理策略

4.1 严格无菌操作，防止交叉感染

重症监护病房里护理人员要严格无菌操作，防止交叉感染。手部清洁是预防早发型 VAP 最简单的策略。因此护士应该加强无菌意识，严格按标准洗手。其次，强化病房环境管理，一方面实行无陪伴管理，制约医护人员及家属等人员流动，若要进入ICU必需更换衣服和鞋，防止将菌群带入，增加患者感染的风险。另一方面，病房每日紫外线进行空气消毒，用含氯消毒液擦拭地面和物品表面；定期开窗通风；每两周做空气培养，制约细菌低于200 cFu/m3。再次，定期对留置导管灭菌，护理人员对ICU患者，48h更换与消毒一次湿化器、面罩、吸痰管等导管，及时去除气通路中冷凝水，防止冷凝水倒流。

4.2 加强气道和呼吸机管道的管理

重症监护室的病人“视气管为血管” ，因此，加强患者的气道及呼吸机管道的管理，是减少早发型VAP病原菌产生的重要途径。首先，护士掌握正确有效的气管内吸痰策略，即吸痰管外径不超过气管插管内径的1/2，插入深度应达到气管插管开口尖端，每次吸痰不超过15s，负压制约在26.7KPa之内；其次，加强气管切开护理和导管护理，每班护士应该对气管切开患者的切口周围皮肤进行消毒，并且更换切口敷料，同时每天清洗广口瓶内液体和吸痰器管路，每周2次消毒湿化瓶，每周更换呼吸机管道及雾化瓶溶液。

4.3 加强营养支持，强化集束化护理理念

加强对重症监护室患者肠道营养支持，强化其集束化护理理念，减缓细菌向血液及肝脏移动的速度，最终平衡了肠道菌群，减少细菌感染的机会。护士必须做到以下几点：第一，加强肠内营养，对早发型VAP患者，用螺旋型的鼻肠管进行少量多餐持续喂养，为了减少胃内容物反流，胃管需插入在幽门下，同时每 4h～6h 检测胃残留量 1次。第二、口咽护理，在ICU病房中，导致早发型VAP的重要因素是口咽部上皮细胞黏附的呼吸道病原菌等。Budzilek倡议每 12h 给予全面的口腔清洁 1 次，包括牙齿和口腔舌咽部黏膜的护理，这些护理措施可有效预防早发型 VAP 的发生。第三、体位，对没有禁忌症的患者，应采用半卧位，它有助于患者的深呼吸及咳嗽，同时减少胃内液体的返流，提高气道分泌物向气道的引流。论文导读：13（8）：1043-1044.杨鹏.呼吸机相关性肺炎的相关因素及预防策略.北京：首都医科大学，，2007.GacouinA，BarbarotN，CamusC，etal.Late-OnsetVentilator-AssociatedPneumoniainNontraumaIntensiveCareUnitPatients.AnesthAnalg，2009，109（5）：1584-1590.GiardM，LepapeA，AllaouchicheB，etal.Early-and

综上所述，VAP是ICU病房的较为常见的院内感染疾病，而积极治疗早发型VAP能够降低迟发型VAP的发生率，改善VAP的预后效果。因此，护理人员应该针对早发型VAP患者发病的主要病因，采取积极的护理措施，提高VAP的治疗效果。
【参考文献】
[1]周雁荣，罗亮春， 鲁敏.重症监护室呼吸机相关性肺炎30例病因分析及护理策略[J].中国误诊学杂志，2008，8（17）：4151-4152.
[2]章津津，刘光红.呼吸机相关性肺炎病因分析及预防措施[J].临床肺科杂志，13（8）：1043-1044.
[3]杨鹏.呼吸机相关性肺炎的相关因素及预防策略[D].北京：首都医科大学，，2007.
[4]Gacouin A， Barbarot N，Camus C，etal.Late-Onset Ventilator-Associated Pneumonia in Nontrauma Intensive Care Unit Patients[J].Anesth Analg，2009，109（5）：1584-1590.
[5]Giard M， Lepape A，Allaouchiche B， et al. Early-and late-onset ventilator-associated pneumonia acquired in the intensive care unit：comparison of risk factors [J].J Crit Care，2008，23（1）：27-33.
[6]罗建江，王欣，马红霞.不同肠内营养对呼吸机相关性肺炎的作用分析[J].临床肺科杂志，2013，18（7）：1233-1234.
[责任编辑：刘帅]