试析多发性创伤急诊护理

论文导读：
【摘 要】现代创伤中多发伤发生率高，病情严重，为了提高正确的诊断率和抢救成功率、降低伤残率和病死率、预防并发症的发生，在抢救、分析典型病例的基础上，总结临床工作，制定和实施了急救系列护理，为急救诊断、治疗及进一步的专科处理提供了很好的保证[1].
【关键词】多发性创伤；急救；护理
随着现代经济的快速发展，交通事故频发、矿井矿难、高层建筑坠落等理由引起的创伤日渐增加，而其中对伤员生命威胁最大的伤型为多发性创伤[2]。多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有2个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。因其伤情重、变化快、常伴严重休克，缺氧等，若不及时救治，常致残疾甚至死亡。因此，早期救治对于创伤，尤其是多发伤是抢救成功的关键。
1临床特点

1.1死亡率高 多发伤患者有三个死亡高峰；

第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。死亡理由主要为脑、脑干、高多发性创伤的急诊护理相关论文由www.7ctime.com收集,如需论文.位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉破裂或大血管撕裂，往往来不及抢救。
第二死亡高峰：伤后6～8小时，称为抢救的“黄金时间”。死亡理由主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多发性大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。
第三死亡高峰：伤后数日至数周。死亡理由为严重的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭。

1.2休克发生率高 休克是创伤致死的主要理由，失血性休克占到50%。

1.3低氧血症发生率高 90%的多发伤患者早期可发生低氧血症，尤其是颅脑伤、胸部伤并伴有休克或昏迷者。
1.4 漏诊率高 由于多发伤创伤部位多，闭合性损伤与开放性损伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统损伤同时存在，易发生漏诊，早期漏诊率占12%～15%。
1.5 并发症多 由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。
1.6 治疗矛盾 多发伤患者半数以上需要手术治疗，由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的脏器不同，就存在处理顺序的矛盾。如常见的颅脑损伤合并休克，休克需要大量补充液体，而颅脑损伤病人又不能大量补液。
2病理生理转变
2.1 机体处于应激状态 多发伤对机体是一种强烈的，有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化：①心率加快，心肌收缩加强，心排量增加，外周血管收缩以保证冠状动脉和脑血管的循环血量。②胰高血糖素分泌的增加，使机体呈现高血糖，生长激素分泌增加，推动了脂肪的分解。③抗利尿激素和醛固酮分泌增加。④β-内腓肽合成增加，可产生镇痛和降血压作用。
2.2 机体呈高代谢率 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。
3 早期诊断
3.1 迅速判断伤员有无威胁生命的征象 首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，立即给予有效紧急救护措施。

3.2迅速进行全面检查

3.2.1病史采集 根据受伤机制、有无昏迷史可以大致了解病人受伤情形，然后多途径，多策略了解病人受伤细节，准确详细。
3.2.2诊断 先处理后诊断、边处理边诊断；可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理。充分了解伤情，可用挤压伤的“CRASH—PLAN ”，即（C—循环、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—头颅、P—盆腔、L—四肢、A—动脉、N—神经）检诊顺序，进行全面的检查，必要时进行重复检查。针对致命的理由，采取边抢救边诊断的原则。
3.3 化验及特殊检查 首先应用简单可靠的检查，如立即检查血常规、血型及交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺。如果伤员全面情况允许，则进行B超、X线，CT等检查；如果病情危重，应尽量床前进行各项检查。
3.4 多发伤伤情再审定 多发伤是一种动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显，因此，初期检查结论是不建全面的，必须进行动态观察和再审定。重点注意：腹膜后脏器损伤、隐性大出血、继发颅脑、胸腹后出血。
4 治疗原则

4.1 急救顺序—VIPC

4.1.1 V（ventilation）—保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位。处理原则：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时气管插管或气管切开。
4.1.2 I（infusion）—输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血造成，有明显休克时，失血量一般在1000～2000ml以上。因此，纠正血容量的重要性仅次于纠正缺氧。
4.1.3 P（pulsation）—心功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗死致心衰。因此，在抢救过程中要监测心脏搏动及心电图变化，监测中心静脉压。
4.1.4 C（control bleeding）—制约出血 制约明显出血最有效的策略是压迫出血点止血及抬高患肢，或用辅料加压包扎；制约隐蔽出血较难，简单有效的策略是做胸腔、腹腔穿刺或B超检查，明确诊断后立即手术止血。

4.2 手术顺序及方式

4.2.1颅脑伤为主的多发伤 颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤；合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理颅脑伤；二者都重时，可分组同时进行手术。
4.2.2 胸部外伤为主的多发伤 胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填塞、持续性胸腔出血、膈肌大破裂时，应优先手术；胸腹联合伤时，先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术[6]。4.2.3 腹部外伤为主的多发伤 若有肝脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理[5]；腹、背或臀部同时受伤时，如有严重活动性出血，应先清论文导读：
创止血，再做别的部位手术。
4.2.4 头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤 应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危机生命的严重损伤，然后由第二手术组进行骨折复位内固定、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。
4.2.5紧急情况下在急救室就地手术指征 颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者；胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者；心脏外伤，心包填塞；骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需要紧急手术止血者；严重多发伤，抢救中心脏骤然停搏，胸外心脏按压无效，需要开胸按压者〈4〉。
4.3 手术后的监测与处理 严重多发伤手术后，必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗，防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS.
5急救护理
抢救人员到达事发现场后，应使伤员迅速、安全撤离危险环境，排除可以继续造成伤害的可能[9]。首先进行呼吸道管理，清除异物或分泌物、呕吐物，开放气道；迅速建立有效地静脉通道和抗休克治疗；立即制约明显的外出血，应用局部加压包扎，指压止血、填塞止血等，或应用止血带或休克裤以达到减少出血的效果；若伤口有外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织等切勿回纳入伤口内，以免加重损伤和污染；离断的肢体用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块或低温保存，尽快回院处理[8]。
5.1 脑创伤为主的多发伤的护理要点 保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以防止误吸，并充分给氧。舌后坠患者应将舌体暂时拉出并固定。必要时协助医生进行气管插管或气管切开[6]。严密观察生命体征变化。观察意识、瞳孔变化。对躁动不安的患者不宜给镇静剂，以免掩盖病情。
5.2 胸创伤为主的多发伤的护理要点 呼吸道阻塞的紧急排除。出血性休克的抢救：迅速建立两条以上的大静脉通路，以保持大量的输液及输血畅通，或深静脉穿刺进行CVP等血流动力学监测，纠正休克。有血气胸情况者，及时做胸腔闭式引流，解除心肺受压。连枷胸反常呼吸严重时，对活动的胸壁进行加压固定包扎，以减少反常呼吸[7]。
5.3 腹部创伤为主的多发伤的护理要点 进行生命体征监测，积极纠正休克。注意腹部体征的变化，必要时进行腹腔穿刺，若抽出不凝血则积极做好手术准备。并给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状[3]。
5.4 合并脊柱损伤及四肢骨折的多发伤的护理要点 监测生命体征变化，有后腹膜血肿伴休克者抗休克。脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持胸腰为一直线，防止扭曲及神经损伤。四肢骨折者及时牵引或固定，并注意伤肢的血循环及肿胀情况，防止骨筋膜室综合征。
5.5 合并肾挫伤的多发伤的护理要点 积极防治休克，保护心肺功能。积极做好手术准备，对威胁生命的损伤、肾裂伤及血管撕裂伤作紧急手术处理。
6药物观察内容
6.1抗休克治疗 立即用乳酸林格溶液或5%葡萄糖生理盐水1000～2000ml，在15～20分钟内输完。血液是抗休克最好的胶体液，其他胶体液如血浆、白蛋白、右旋糖酐等均可使用。晶胶比例为2：1，严重大出血时可为1：1。

6.2 碱性药物的应用 休克时间长者，可使用小剂量碱性药物。

6.3胶体液的应用 有颅脑损伤者，应注意防治脑水肿，用20%甘露醇与呋塞米交替使用，也可用胶体液如白蛋白、血浆。

6.4血管活性药物的应用 大剂量多巴胺具有缩血管、升压作用。

7 预见性观察
密切观察病情变化，当某一部位损伤难以解释严重的全身情况时，必须警惕其他部位伤；积极预防感染，防止多器官功能衰竭，应严格无菌操作，早期、足量使用抗生素；在多发伤的整个护理过程中，既要考虑多发伤对每个创伤部位的影响，也要考虑每个创伤部位对整个机体的影响，对可能发生的并发症如急性呼吸窘迫综合征、肾衰竭、心功能衰竭和弥散性血管内凝血等，应采取积极有效的观察护理措施，以防止其发生[10]。
8 重视心理护理
护士应运用费语言交流手段，以从容镇定的态度，熟练技术，给予患者及家属信任与安全感。同时尽量满足患者及家属合理要求，鼓励清醒患者战胜疾病的信心，积极配合抢救。重视多发伤急救心理护理不仅有利于各种抢救操作的顺利实施，提高抢救成功率，也是当今生物-社会-心理医学模式下多发性创伤的急诊护理论文资料由论文网www.7ctime.com提供,转载请保留地址.人性化医疗服务的生动体现[11]。
多发伤的急救以维持生命，最大限度减轻创伤和防止并发症为目的。而周密的护理观察和迅速有效的救护措施是抢救成功与否的关键。急救人员能以最短的时间到达现场，迅速评估病情，实施紧急救护救措施，起到挽救病人生命、防止伤情或病势恶化、减轻病患痛苦的积极作用。院前及院内急救的紧密结合对于评估病患病情，迅速建立静脉通路，保护重要器官，维持基础生命活动，为进一步救治赢得时间，提高病患存活质量。
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