研讨对比剂肾病护理干预

论文导读：。2.2合理选择对比剂对比剂渗透压不同对肾脏毒性也不同，合理选择对比剂可大大减少高危人群CIN的发生。有研究比较了等渗对比剂和低渗对比剂对肾功能的影响，提示高危人群（指原有肾功能不建全）行血管造影，应用等渗对比剂CIN发病率要低于低渗对比剂。因此，对于高危患者，倡议选用低渗或等渗对比剂，而等渗对比剂可能更为安全
[摘要] 随着介入技术的发展，对比剂在临床上的广泛应用，对比剂肾病的发生率呈上升趋势。在使用对比剂的过程中，针对其发病机制，给予适当的护理干预，则可减少CIN的发生。
[关键词] 对比剂肾病；护理干预
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.0

3.365 文章编号：1004-7484（2014）-03-1499-01

对比剂肾病（contrast induced nephropathy，CIN）是指使用对比剂48h内新发生的、未发现其他理由的肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重。随着造影技术中对比剂的广泛应用，特别是在高龄、有严重合并症患者中的应用，CIN的发病率明显增大。目前，CIN已成为继肾灌注不足和肾毒性药物后的获得性肾功能衰竭的第三大主要理由，占发病率的11%[1]。
目前国际上多采用下述标准诊断CIN：①造影前基础Scr正常者<115μmol/L，或者Scr115μmol/L，或者>1.3mg/dl），造影后Scr升高>88.4μmol/L（或者Scr升高>10mg/dl）[2]。CIN一般发生在使用对比剂24-48h后，5-7d后Scr达到高峰，7-10d内可恢复正常[3]。
1 资料与策略
1.1 一般资料 2005年1月到2011年12月，在我院心内科行冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者318例，其中老年患者（≥60岁）173例，合并糖尿病患者123例、高血压患者144例、高脂血症205例。根据是否发生CIN，分为CIN组和非CIN组。CIN组24例，其中老年患者19例；非CIN组294例，其中老年149例。
1.2 策略 所有患者PCI术前、术后48h检测生化全项等。根据术后48h内有无CIN分组。介入治疗时选择对比剂碘海醇。术前、术中常规静脉输注生理盐水。嘱患者在无不适的前提下，尽量多饮水，记录24h出入量。

1.3 统计学策略 采用SPSS10.0统计软件，T检验。

2 护理干预
CIN是PCI后最严重的并发症之一，CIN一旦发生，尚无特效策略，严重的病例常需要进行透析治疗，目前多数研究都放在CIN的预防方面，其中护理预防主要有以下方面：
2.1 高危患者预测 对患者肾功危险因素进行评价。通过测定患者内生肌酐清除率，评定其肾功能，术前24h停用肾毒性药物提醒医生使用低渗对比剂。对糖尿病患者术前48h停用双胍类药物。高血压患者制约好血压。
2.2 合理选择对比剂 对比剂渗透压不同对肾脏毒性也不同，合理选择对比剂可大大减少高危人群CIN的发生。有研究比较了等渗对比剂和低渗对比剂对肾功能的影响，提示高危人群（指原有肾功能不建全）行血管造影，应用等渗对比剂CIN发病率要低于低渗对比剂。因此，对于高危患者，倡议选用低渗或等渗对比剂，而等渗对比剂可能更为安全。对比剂剂量是引起CIN的重要因素之

一、减少对比剂剂量可降低CIN的发生率。

2.3 水化 在操作开始前3-2h，以l-2ml·kg·h的速度开始静脉输注生理盐水或NaHC03。如存在心功能不建全或担心血容量过多，应放置右心导管监护。水化目标是使尿量达到150ml/h，当达到理想的尿量后，CIN的发生率可下降50%[4]。
2.4 造影前后的药物保护 大量预防CIN的随机试验已经明确证实：如未随尿量补充血容量，拌利尿剂或甘露醇会加重CIN；小剂量多巴胺或者选择性多巴胺受体-l拮抗剂非诺多巴无肾脏保护作用；肾毒性物质，包括NASID、氨基昔类、环抱霉素等在围造影期倡议停用。还未发现确切的预防CIN的药物，目前针对N-乙酞半胧氨酸（NAC）防治CIN的研究较多。广泛使用的标准剂量是NAC600mg，造影前后各ld，口服每天2次。对紧急造影的患者，造影前lh和造影后4h各口服lg。
2.5 血液透析和血液滤过 血液滤过是一种更接近于生理状态的血液净化疗法，液体的交换更准确、稳定，不会引起脱水和液体的超载，并且能充分水化、清除血液中的对比剂及保持血流动力学的稳定。
2.6 操作后监护 住院高危患者血浆肌醉应在造影后24h复查。对门诊患者，特别是那些eGFR<60m外的患者，建议留院观察，或者出院后在48h监测血清肌酐水平。发展成严重CIN的患者，都在造影后24-48h内肌酐升高44μmol/L的。对未升高者，CIN的危险度也应该知情告之。
3 结 果
肾功能正常组发生CIN基本情况比较，见表1。
4 讨 论
肾功能不建全、对比剂剂量、糖尿病、充血性心力衰竭及近期应用肾毒性药物等是CIN的重要危险因素，其中原有肾功能不建全被认为是CIN最主要的危险因素，其次是糖尿病。CIN一旦发生尚无特效治疗，减少对比剂所致肾损害尚无特效药物，重点在于预防CIN的发生。
本研究结果提示老年、肾功能不建全、糖尿病和对比剂剂量是CIN发生的危险因素，肾功能不建全是CIN发生最主要的危险因素。
加强CIN相关知识的学习，加强术前、术后对于患者的宣教和观察，并做好个体化、系统化的护理。总之，CIN是临床的常见理由，应该高度重视并给予积极的预防措施重视CIN早期预防和护理，对降低其发生率，改善预后具有重要的作用。
参考文献
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