腹腔镜胆囊切除术120例治疗体会-大专

论文导读：
1672－3783(2012)08－0081－01
【摘要】目的 探讨腹腔镜在胆囊切除术上的运用及临床价值 方法我院自2005年8月到2008年6月实行腹腔镜胆囊切除术120例患者，对手术的适应症、术后患者的康复时间、术后并发症等临床资料进行研究分析。结果 全组无死亡病例，中转开腹2例，穿刺损伤血管1例。术后胆漏2例，经引流后14d痊愈1例，另一例行胆总管切开取石T管引流术，1月后痊愈出院。止血纱布填塞5例，局部切口感染2例。随诊1年，均无异常发现。结论 实行腹腔镜胆囊切除术可以降低手术的风险和术后并发症，提高手术的成功率，减少患者的痛苦，而且腹腔镜对于多种胆囊疾病都是适用的，值得临床推广。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术治疗体会
目前对于胆囊切除术多数是采用胆总管切开放置T管引流术的手术方式，这种方法虽然能够很好的治疗疾病，但是也容易发生胆管粘连、胆管梗阻、胆管狭窄等多种术后并发症，严重者甚至会出现局部脓肿，而且手术形成的瘢痕会影响患者特别是女性患者的爱美需求。腹腔镜胆下行囊切除术是最近几年发展起来的一种新型微型外科手术方式，在很多大型医疗机构已经在临床上面推广使用，我院自2005年8月开展腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy,CL)以来，至2008年6月共实行了腹腔镜胆囊切除术120例，现就目前我院对该项技术已经取得的临床经验报告如下：

1. 一般资料和方法

1.1 临床资料

本组120例中，女性77例，男性43例，年龄16—78岁，平均年龄41岁，患者病程为2-15年，平均5年。其中慢性结石性胆囊炎患者97例，急性胆囊炎胆结石患者9例，萎缩性胆囊炎患者4例，术后证实为胆囊癌患者2例，胆囊息肉患者10例。包括有下腹部手术病史者5例，并有高血压史者12例，并有糖尿病3例。

1.2 手术方法

病人取仰卧位，对手术部位进行常规消毒铺巾。在患者胆囊区3点标记后穿刺，以二氧化碳气体形成人工气腹 ，置人腹腔镜、人工操作器械，暴露患者手术视野，对暴露困难者加作脐平面与腋前线交点第四孔，在助手的帮助下充分暴露胆囊后，行胆囊切除术。平均手术时间需要45min，最短为20min，最长为178min。
2 结果
全组无死亡病例，成功行腹腔镜胆囊切除术患者117例，手术成功率为97.5%。2例中转开腹，原因为胆囊水肿或胆囊颈结石嵌顿三角结构不清或呈冰冻样粘连，穿刺损伤血管1例。术后胆漏2例，均为术中胆囊水肿粘连重，对这2例患者术中均放置引流管。其中经引流后14d痊愈1例，另1例转上一级医院诊断为原发性胆总管嵌顿，行胆总管切开取石T管引流术，1月后痊愈出院。胆囊床渗血用止血纱布压迫填塞者5例，局部切口感染者2例。对所有病例均随诊1年，无胆管粘连、胆管梗阻、胆管狭窄、局部脓肿等多种术后并发症情况，随诊无异常愈后较好。
3. 讨论
在腹腔镜下行胆囊切除术时适用于大多数胆囊疾病的，从上文的研究结果也显示，腹腔镜胆囊切除术可以适用于胆囊炎、胆结石、萎缩性胆囊炎，胆囊息肉和、甚至是胆囊癌患者。我院120例手术患者中无死亡病例，无明显并发症对所有病例均随诊1年，无异常发现。同时为了确保手术的成功率，减少术后并发症的发生，也必须要做到以下几点。
3.1适应症的选择 急性胆囊炎者应在3d内行LC,慢性胆囊炎者在末次症状缓解7d后行LC。在开展LC初期应选择胆囊炎症状轻且无明显萎缩的病例。术前正确评价手术难度，做好手术中中转开腹的准备；依靠B型超声了解胆囊外形、轮廓、壁的厚度、颈部情况、结石大小及肝内外胆管情况；以及详细的病史采集和认真细致的体检。
3.2手术前准备除常规的术前准备外，脐部准备尤应引起重视。术前1天仔细清洗脐部，并予以消毒后无菌敷料覆盖。这样，可减少术中污染机会并节约手术时间。
3.3了解胆囊疾病引起的胆囊与胆管的病理变化在处理急性胆囊炎或萎缩性胆囊炎的手术中，极易出现肝门部及Calot三角广泛的炎症、水肿。分离时易致组织破损、出血、导致术野模糊不清，或Calot三角成冰冻样粘连，加上只要能有胆结石填塞、嵌顿或胆管形成内瘘等复杂病理改变，易致术中胆管损伤，发生率为18.7%［1］
3.4手术操作经验的积累：①解剖Calot三角应尽量采用钝性分离,尽量避免电凝、电刀。②术后出血点止血时，不轻易结扎和切断尚未辨认清楚的胆管及血管。③胆囊壶腹解剖学位置稳定，是LC术中必须准确确认的重要标志［2］。手术操作应围绕胆囊壶腹，向胆总管方向解剖出胆囊管，不要过多向肝外胆管解剖。牵引胆囊管的钳子要松紧适度，以确保胆囊管保留合适长度。④正确使用各种止血器、剥离器等。盲目使用电凝止血，尤其在胆管表面操作，均有可能损伤胆管。
3.5严格手术操作规范，对走行可疑的胆管应行术中造影 遇到炎症粘连、解剖困难者不能盲目钳夹及分离。要有判断中转开腹的能力和经验，更要有科学的适时中转的态度和勇气，决不能勉强。
从其他医院已经取得的成功的临床经验证实，腹腔镜胆囊切除术可以减少患者的手术出现量，一般术后第二天就可以下床，可以减少患者的不适感，更好的有利于患者的手术。从上述的研究结果也显示，该种手术方式有成功率高，并发症少等优点。总之，腹腔镜可以适用于多种胆囊疾病，拥有很多优点是值得临床推广运用的。
参考文献
［1］ 祝学光. 谈谈医源性胆管损伤的防治问题.中国微创外科杂志，2004,4:453—454
［2］ 陈训如，罗丁，李胜宏，等.腹腔镜胆囊术中显露和处理Calot摘自：学术论文模板www.7ctime.com
三角内结构应注意的几个问题.腹部外科，1995,8:2—3