关于淋巴结宫颈癌转移性淋巴结CT影像学特征学术

论文导读：采用PhilipsBrilliance64排MSCT机行全盆腔增强扫描。所有患者于检查前1d进流质无渣饮食，检查当日晨禁食禁饮。宫颈癌患者采用轴位扫描，填塞卫生棉条。填塞后的内可见含气空腔，与直肠、膀胱、盆底结构分界清楚，便于与肿大淋巴结区别。以自动高压注射器（Medrad-DP100型）经肘前静脉注射对比剂欧乃派克（Omnipaque），
[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT（MSCT）应用于宫颈癌淋巴结转移术前诊断的最佳形态学标准。 方法 纳入2009年1月～2012年8月于眉山市人民医院妇产科住院的原发宫颈癌患者100例。使用64排MSCT行全盆腔增强扫描测量患者局域淋巴结的最大短轴、最大长轴以及轴径比（最大短轴/最大长轴）。采用不同形态学标准进行MSCT术前N分期，并与术后病理分期比较，分析各形态学标准的诊断价值。 结果 转移性和非转移性淋巴结在影像学特点上没有统计学差异。采用短轴直径6 mm的ROC曲线面积大于其长度，差异有统计学意义（P < 0.05）；采用轴径比=0.9的ROC曲线面积大于其长度，差异有统计学意义（P < 0.05）。以最大短轴≥6 mm诊断为转移性淋巴结时，敏感度为63.6%，特异度为66.7%，准确度为65.0%，阳性预测值为70.0%，阴性预测值为62.3%；以轴径比=0.9为分界点时，敏感度为16.5%，特异度为79.8%，准确度为41.0%，阳性预测值为57.6%，阴性预测值为36.6%。 结论 推荐短轴≥6 mm作为转移性淋巴结的最佳诊断标准，并可结合轴径比（0.9）对转移性淋巴结肿大进源于：论文参考文献格式www.7ctime.com
行鉴别诊断以提高特异度。
[关键词] 宫颈癌；多层螺旋CT；术前分期；淋巴结转移；形态学标准
[] B [文章编号] 1673-7210（2013）08（c）-0111-03
多层螺旋CT（multi-slice spiral computer tomography，MSCT）是宫颈癌术前分期的主要影像手段之一，准确的术前分期对于宫颈癌术前辅助治疗和手术方案制定有重要的临床价值。然而对于淋巴结转移的术前诊断一直是影像学的难题，MSCT的准确度为22%～73%[1-2]，效果并不理想。主要是因为MSCT诊断的形态学标准不统一，以及难以准确区分淋巴结炎性肿大和转移性淋巴结的增大形态[3-4]。因此本研究前瞻性分析宫颈癌转移性淋巴结的MSCT影像学表现，以建立MSCT术前诊断宫颈癌淋巴结转移的形态学标准。
1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2012年8月于眉山市人民医院妇产科住院的原发宫颈癌患者共129例，本研究前瞻性纳入有择期手术指征的患者100例。纳入标准为：①原发宫颈癌患者；②术前行全盆腔增强MSCT扫描有异常局域淋巴结显示；③住院期间接受根治性手术治疗。排除标准为：①术前接受新辅助放、化疗患者；②行MSCT检查1周后进行手术。本组100例患者中，宫颈鳞状细胞癌74例（74.0%），宫颈腺癌24例（24.0%），其他类型癌2例（2%）；患者年龄（37.5±7.5）岁。术前按照2009年国际妇产科联盟FIGO分期标准[5]，0期（原位癌）3例（3%），Ⅰ期（宫颈癌局限于子宫）57例（57%），Ⅱ期（肿瘤超越子宫，但是未达到骨盆壁或下段1/3）40例（40%）。术后病理学TNM分期（pTNM）参照2010年美国癌症联合委员会（AJCC）标准[6]。其中Ⅰ期42例（42%），Ⅱ期24例（24.0%），Ⅲ期29例（29.0%），Ⅳ期5例（5.0%）。高分化62例（62.0%），中分化26例（26.0%），低分化12例（12.0%）。N代表区域淋巴结，其中Nx代表区域淋巴结不能测定，N0代表无淋巴结转移，总共66例，（66.0%）；N1代表区域淋巴结转移，总共34例（34.0%）。

1.2 设备和方法

研究对象都进行了术前全盆腔增强扫描，具体方法为：所有患者均于术前采用Philips Brilliance 64 排MSCT机行全盆腔增强扫描。所有患者于检查前1 d进流质无渣饮食，检查当日晨禁食禁饮。宫颈癌患者采用轴位扫描，填塞卫生棉条。填塞后的内可见含气空腔，与直肠、膀胱、盆底结构分界清楚，便于与肿大淋巴结区别。以自动高压注射器（Medrad-DP 100型）经肘前静脉注射对比剂欧乃派克（Omnipaque），速度2.0～3.0 mL/s。对所有患者均行平扫、动脉期扫描（延迟时间为15～20 s）、静脉期扫描（延迟时间为30～40 s）。患者扫描后，行多平面重建图像，当子宫纵轴与纵轴在同一层面的情况下，可拟定宫颈癌对、宫旁组织的浸润以及淋巴结的肿大情况。

1.3 观察指标

所有患者均由放射科医师进行盲法阅片（未知术前FIGO分期）。观察内容包括：肿瘤部位和大小；肿瘤侵犯范围；强化特征；有无肿大、强化淋巴结；淋巴结数目和大小；盆腔及直结肠有无转移灶等。CT图像使用eFilm Workstation软件（Merge Healthcare公司）进行三维重建，然后对显示的局域淋巴结进行长轴和短轴的测量，并记录淋巴结的长轴最大值和短轴最大值，计算淋巴结轴径比（短轴最大值/长轴最大值）论文导读：=0.699）差异均无统计学意义（P>0.05），即两种类型的淋巴结在CT影像学特点上是相似的。

2.2转移性淋巴结诊断

。手术方案由同一组妇产科医师操作，采取统一术式手术采取经腹子宫广泛切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，清扫范围为闭孔、髂内、髂外、髂总淋巴结，取出后并标记相应位置，平均活检淋巴结数为（18±9）个。本诊断性研究以术后病检发现淋巴结转移作为诊断的金标准。

1.4 统计学方法

所有数据资料均使用SPSS 17.0统计软件处理。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果

2.1 淋巴结的CT影像学特点

分析比较转移性淋巴结（N1期）和非转移性淋巴结（N0期）的显示部位与形态，见表1。转移性淋巴结和非转移性淋巴结的最大长轴直径（P = 0.118），最大短轴直径（P = 0.162），轴径比（P = 0.375）和淋巴结显示部位（P = 0.699）差异均无统计学意义（P > 0.05），即两种类型的淋巴结在CT影像学特点上是相似的。

2.2 转移性淋巴结诊断的形态学标准

以最大短轴值为诊断指标，分别计算以3、4、5、6、7、8 mm为分界点时的诊断效能，见表2。淋巴结最大短轴≥3 mm诊断为转移性淋巴结时，术前N分期诊断一致66例，高估24例（N0期其高估为N1期），低估10例（N1期低估为N0期）；最大短轴≥4 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致60例，高估22例，低估18例；最大短轴≥5 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致64例，高估17例，低估19例；最大短轴≥6 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致65例，高估15例，低估20例；最大短轴≥7 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致62例，高估12例，低估26例；最大短轴≥8 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致58例，高估9例，低估33例。
以最大长轴为诊断指标，分别计算以5、6、7、8、9、10 mm为分界点时的诊断效能，见表2。淋巴结最大长轴大≥5 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致66例，高估22例（N0期高估为N1期），低估12例（N1期低估为N0期）；最大长轴大≥6 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致60例，高估17例，低估23例；最大长轴大≥7 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致56例，高估13例，低估31例；最大长轴大≥8 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致52例，高估11例，低估37例；最大长轴大≥9 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致48，高估9例，低估43例；最大长轴大≥10 mm诊断为转移性淋巴结时，诊断一致45例，高估5例，低估50例。
以轴径比为诊断指标时，分别计算以0.5、0.6、0.7、0.8和0.9为分界点时的诊断效能，见表2。以0.5为分界点时，诊断一致60例，高估36例（N0其高估为N1期），低估4例（N1期低估为N0期）；以0.6为分界点时，诊断一致58例，高估29例，低估13例；以0.7为分界点时，诊断一致54例，高估21例，低估25例；以0.8为分界点时，诊断一致46例，高估17例，低估37例；以0.9为分界点时，诊断一致41例，高估8例，低估51例。
采用短轴直径6 mm的ROC曲线面积大于其他长度，差异有统计学意义（P < 0.05）；采用轴径比=0.9的ROC曲线面积大于其他轴径比，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
准确的术前分期对于宫颈癌患者术前治疗和手术方案的选择都有重要的临床价值[7]。美国国家综合癌症网络（national comprehensive cancer network，NCCN）宫颈癌指南强调指出术前发现淋巴结转移源于：毕业论文致谢范文www.7ctime.com
的宫颈癌患者应接受术前新辅助治疗，即根据个体情况放、化疗[8]。因此准确的术前N分期对于选择合适的患者进行术前治疗有着重要指导意义。由于人瘤病毒（human papilomas virus，HPV）[9-10]是宫颈癌的高危因素，在宫颈癌患者中感染率基本上论文导读：
达100%。因此，术前诊断鉴别因感染导致的淋巴结肿大和癌细胞转移引起的淋巴结肿大更具意义。然而目前MSCT对于转移性淋巴结的评估效能较差，主要是因为MSCT诊断的形态学标准尚不统一，以及难以准确区分炎性和转移性淋巴结。本研究结果也显示转移性和非转移性淋巴结在影像学特点上并没有统计学差异。故本研究就转移性淋巴结的形态学特点进行进一步分析，推荐短轴≥6 mm作为转移性淋巴结的最佳诊断标准，并可结合轴径比（0.9）对炎性淋巴结肿大进行鉴别诊断以提高准确度。然而小淋巴结无法显示仍然造成MSCT淋巴结转移评估的敏感度效能低下。
目前国外对于MSCT诊断淋巴结转移的轴径标准也有较大争论。较多的研究以短轴≥8 mm为诊断标准，各研究报道存在较大差异，准确度为22%～83%[11]。除外MSCT设备以及影像医师水平的差异，主要可能是MSCT的评估仅依据淋巴结大小，难以提供可靠的诊断依据。Som等[12]在研究中，以淋巴结直径大于5 mm为诊断标准，结果显示敏感度为56%，特异度为56.8%，可见该标准敏感度较理想，但是特异度对于肿瘤诊断试验则相对较低。此外Grabbe等[13]和Hodgman等[14]以1.5 cm为诊断标准，结果显示敏感度为34.4%和40.0%，特异度为91.5%和90.0%，准确度为56.1%和65.0%。虽然该标准特异度较高，但却以过多牺牲敏感度为代价，临床诊断价值不高。故本研究对轴径的各个尺寸进行分析，结果显示短轴6 mm和长轴7 mm在特异度与阳性预测值较高（>60%）的同时，同时敏感度在可以接受范围（>50%），是相对较为理想的轴径标准。并且短轴6 mm为分界点时的各项诊断效能指标均优于长轴7 mm，故本研究结果推荐以短轴大≥6 mm为MSCT诊断淋巴结转移的最佳轴径标准。有研究报道有近一半的转移性淋巴结直径小于5 mm[15]，即使以短轴6 mm为诊断标准，过小的转移性淋巴结MSCT仍将无法显示，这是造成MSCT敏感度不高的主要原因。
为改变MSCT仅以轴径为诊断依据，完善MSTC评估转移性淋巴结的形态学标准，本研究引入了轴径比的概念。本研究结果显示，随异常长大的淋巴结轴径比增加，即患者异常长大的淋巴结总体更接近圆，其淋巴结转移的可能性也越大。当轴径比≥0.9时，特异度为79.8%，阳性预测值为57.6%，提示轴径比可有效辅助鉴别炎性和转移性淋巴结。国外尚缺少针对宫颈癌转移性淋巴结的轴径比研究，但对于其他肿瘤的转移性淋巴结的轴径比研究已有开展，Noji等[16]以轴径0.7为分界点将MSCT显示的胆管癌淋巴结分成两组进行比较，研究报道轴径比≥0.7的淋巴结癌累及的可能性更高。故轴径比可以丰富MSCT诊断转移性淋巴结的形态学标准，提高MSC术前N分期的诊断特异性。此外将轴径比与轴径标准联合，建立更加完善的MSCT诊断淋巴结转移的形态学标准将成为下一步研究的重点。
综上所述，本研究结果推荐短轴≥6 mm作为转移性淋巴结的最佳诊断标准，并可结合轴径比（0.9）对炎性淋巴结肿大进行鉴别诊断以提高特异度。然而小淋巴结无法显示仍然造成MSCT淋巴结转移评估的敏感度效能低下，联合评估新技术的出现有望解决该问题。 [参考文献]
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（收稿日期：2013-05-14 本文编辑：张瑜杰） 摘自：学术论文格式www.7ctime.com
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