关于缺血性早期肠内营养联合康复治疗急性缺血性脑卒中临床观察
最后更新时间：2024-02-29
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论文导读：
摘要：目的观察急性缺血性脑卒中合并吞咽困难病人早期营养支持联合康复治疗的效果。方法选择急性缺血性脑卒中合并吞咽困难病人64例，随机分为两组。治疗组给予早期肠内营养，并联合康复治疗。对照组采用以牛奶为主要成分的匀浆膳进行早期肠内营养，也进行康复训练。治疗3 周后进行营养状况、吸入性肺炎发生率及神经功能恢复等评估。结果3周后治疗组病人的营养指标高于对照组，神经功能缺损程度恢复优于对照组（P<0.05）；其吸入性肺炎发生率低于对照组（P<0.05）；并发肺部感染组其入院时血清白蛋白（ALB）低于无并发肺部感染组（P<0.05）。结论早期肠内营养联合康复治疗可减缓急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人营养状况恶化，降低肺部感染并发症的发生率，并可以促进病人神经功能恢复，提高病人生活能力。入院时低ALB水平是早期并发肺部感染的重要预测因素。
关键词：脑卒中；吞咽困难；肠内营养；康复治疗
16721349（2012）12145403
吞咽困难是急性期脑卒中常见并发症，入院时发生率高达 27%～50%，并致病人早期出现误吸、肺部感染、营养状况急剧恶化，进而影响病人的功能恢复，增加不良预后，对脑卒中后吞咽困难引起足够的重视并给予早期治疗，是减少上述并发症的关键。本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人早期采用不同肠内营养支持方法并联合康复治疗的干预效果，为急性缺血性卒中早期营养支持策略提供一定的理论基础。
1资料与方法
1.1临床资料2008年 3月—2011年6月在本院神经内科住院的急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人64例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]，并经头颅磁共振成像（MRI）证实，病程均<72 h；意识清楚、能配合完成吞咽功能及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[4]评估；洼田饮水试验≥3级。排除标准：合并存在影响吞咽功能的周围神经肌肉病变及帕金森病等；存在恶性疾病、代谢性疾病、胃肠道疾患及肝肾功能障碍；存在肺部疾病。
64例入选病人分为治疗组及对照组，每组32例。治疗组男22例，女 10例；年龄 46岁～75岁，平均67.4岁；病变部位：脑干10例，大脑皮层及白质12例，基底节10例；NIHSS评分为（15.64±3.52）分；体重指数（BMI）23.4 kg/m2±3.2 kg/m2。对照组男20例，女12例；年龄42岁～73岁，平均68.4岁；病变部位：脑干8例，大脑皮层及白质13例，基底节11例；NIHSS评分为（15.52±4.47）分；BMI 23.0 kg/m2±2.8 kg/m2。两组性别、年龄、卒中类型、体重指数及NIHSS评分差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2吞咽困难评估标准洼田饮水试验≥3级即评定为吞咽困难。洼田饮水试验评分标准：病人端坐饮温开水30 mL，观察所需时间及呛咳程度。：能顺利将水咽下；2级：分两次以上咽下不呛咳，或时间延长至5 s以上；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。
1.3方法
1.3.1肠内营养支持治疗组给予肠内营养混悬液（能全力，纽迪希亚公司），按1kCal/mL，20kCal/（kg·d）～30kCal/（kg·d）标准配制，经鼻饲管持续滴注，肠内营养第1天滴速为50 mL/h～60 mL/h，观察有无呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，2 d后改为75 mL/h～100 mL/h的滴速持续鼻饲滴入，用加热器使营养液的温度维持在 30 ℃～40 ℃。第1天用量为500 mL，以后每天增加250 mL～500 mL，直至全量，不足液体由外周静脉及鼻饲管注水补充，鼻饲时病人保持头位 30°～45°，持续至鼻饲完毕后 30 min。对照组采用牛奶、鸡蛋羹、肉汤、豆浆、米汤、蔬菜汁、果汁等混制成流食鼻饲，5次/日～7次/日，200 mL～250 mL，用灌注器经胃管灌注，1次/4 h。
1.3.2康复方法两组病人均给予神经内科常规治疗，包括酌情给予脱水、抗血小板聚集、活血化瘀、他汀类药物降脂及稳定斑块等治疗，并给予口腔护理。
康复训练包括：声门上吞咽（也叫自主气道保护方法，用于减少吞咽前、中、后误吸）、Mendelsohn 方法（称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法）、屏气发声运动（此法可训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物）、冷刺激治疗（可有效强化吞咽反射，使吞咽反射易于发生、吞咽有力）、喉内收训练（声门闭合训练）以及舌肌、面颊、唇等吞咽肌的功能训练；Vital Stim电刺激；给予病人必要的心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，正确对待自己的疾病，并对病人家属给予必要的健康宣教，使得病人能够在家属的协同下更好地配合训练，吞咽训练由专门培训的康复治疗师进行训练，每次治疗30 min，共治疗 3周。
1.3.3观察指标观察两组病人论文导读：在营养不良风险的脑卒中病人在胃肠道功能耐受的前提下，应尽快给予肠内营养支持。源于：普通论文格式范文www.7ctime.com上一页12
的实验室营养指标，包括治疗前和治疗后3周的血清白蛋白 （ALB）、血清前清蛋白 （PA）、血红蛋白 （Hb），并观察治疗后3周病人吸入性肺炎的发生率及神经缺损程度评分。
3讨论
急性脑卒中病人合并吞咽困难在临床上经常见到，吞咽困难最主要的并发症是吸入性肺炎及营养不良[5，6]，营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素。据文献报道，营养不良在急性脑卒中病人中很常见， 发生率为8%～35%[7]。由于营养底物摄入不足，导致代谢功能受限制，脑细胞产生的三磷酸腺苷（ATP）数量下降，凋亡加速。同时由于脑损伤后脑血流灌注不足、巨噬细胞功能加强、自由基增加等，加重脑细胞的缺血、缺氧，从而导致脑功能衰竭。所以，目前提倡脑卒中病人尽早给予肠内营养支持，一是可以改善营养底物不足导致的细胞代谢紊乱及脑组织缺氧；二是可为胃肠上皮细胞直接提供能量，改善肠道局部血流动力学及渗透性，维持形态学和功能上的完整性，改善免疫功能，促进胃肠道激素分泌及胃肠道动力恢复，降低肠源性毒素、细菌对机体的影响，减少菌群异位、多脏器功能衰竭的发生[8]。国外专家Woien等[9]和Cahill等[10]认为，伴营养不良或存在营养不良风险的脑卒中病人在胃肠道功能耐受的前提下，应尽快给予肠内营养支持。 源于：普通论文格式范文www.7ctime.com
摘要：目的观察急性缺血性脑卒中合并吞咽困难病人早期营养支持联合康复治疗的效果。方法选择急性缺血性脑卒中合并吞咽困难病人64例，随机分为两组。治疗组给予早期肠内营养，并联合康复治疗。对照组采用以牛奶为主要成分的匀浆膳进行早期肠内营养，也进行康复训练。治疗3 周后进行营养状况、吸入性肺炎发生率及神经功能恢复等评估。结果3周后治疗组病人的营养指标高于对照组，神经功能缺损程度恢复优于对照组（P<0.05）；其吸入性肺炎发生率低于对照组（P<0.05）；并发肺部感染组其入院时血清白蛋白（ALB）低于无并发肺部感染组（P<0.05）。结论早期肠内营养联合康复治疗可减缓急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人营养状况恶化，降低肺部感染并发症的发生率，并可以促进病人神经功能恢复，提高病人生活能力。入院时低ALB水平是早期并发肺部感染的重要预测因素。
关键词：脑卒中；吞咽困难；肠内营养；康复治疗
16721349（2012）12145403
吞咽困难是急性期脑卒中常见并发症，入院时发生率高达 27%～50%，并致病人早期出现误吸、肺部感染、营养状况急剧恶化，进而影响病人的功能恢复，增加不良预后，对脑卒中后吞咽困难引起足够的重视并给予早期治疗，是减少上述并发症的关键。本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人早期采用不同肠内营养支持方法并联合康复治疗的干预效果，为急性缺血性卒中早期营养支持策略提供一定的理论基础。
1资料与方法
1.1临床资料2008年 3月—2011年6月在本院神经内科住院的急性缺血性脑卒中伴吞咽困难病人64例，符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[3]，并经头颅磁共振成像（MRI）证实，病程均<72 h；意识清楚、能配合完成吞咽功能及美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[4]评估；洼田饮水试验≥3级。排除标准：合并存在影响吞咽功能的周围神经肌肉病变及帕金森病等；存在恶性疾病、代谢性疾病、胃肠道疾患及肝肾功能障碍；存在肺部疾病。
64例入选病人分为治疗组及对照组，每组32例。治疗组男22例，女 10例；年龄 46岁～75岁，平均67.4岁；病变部位：脑干10例，大脑皮层及白质12例，基底节10例；NIHSS评分为（15.64±3.52）分；体重指数（BMI）23.4 kg/m2±3.2 kg/m2。对照组男20例，女12例；年龄42岁～73岁，平均68.4岁；病变部位：脑干8例，大脑皮层及白质13例，基底节11例；NIHSS评分为（15.52±4.47）分；BMI 23.0 kg/m2±2.8 kg/m2。两组性别、年龄、卒中类型、体重指数及NIHSS评分差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2吞咽困难评估标准洼田饮水试验≥3级即评定为吞咽困难。洼田饮水试验评分标准：病人端坐饮温开水30 mL，观察所需时间及呛咳程度。：能顺利将水咽下；2级：分两次以上咽下不呛咳，或时间延长至5 s以上；3级：能1次咽下，但有呛咳；4级：分2次以上咽下，但有呛咳；5级：频繁呛咳，不能全部咽下。
1.3方法
1.3.1肠内营养支持治疗组给予肠内营养混悬液（能全力，纽迪希亚公司），按1kCal/mL，20kCal/（kg·d）～30kCal/（kg·d）标准配制，经鼻饲管持续滴注，肠内营养第1天滴速为50 mL/h～60 mL/h，观察有无呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道反应，2 d后改为75 mL/h～100 mL/h的滴速持续鼻饲滴入，用加热器使营养液的温度维持在 30 ℃～40 ℃。第1天用量为500 mL，以后每天增加250 mL～500 mL，直至全量，不足液体由外周静脉及鼻饲管注水补充，鼻饲时病人保持头位 30°～45°，持续至鼻饲完毕后 30 min。对照组采用牛奶、鸡蛋羹、肉汤、豆浆、米汤、蔬菜汁、果汁等混制成流食鼻饲，5次/日～7次/日，200 mL～250 mL，用灌注器经胃管灌注，1次/4 h。
1.3.2康复方法两组病人均给予神经内科常规治疗，包括酌情给予脱水、抗血小板聚集、活血化瘀、他汀类药物降脂及稳定斑块等治疗，并给予口腔护理。
康复训练包括：声门上吞咽（也叫自主气道保护方法，用于减少吞咽前、中、后误吸）、Mendelsohn 方法（称为门德尔松方法，是用于吞咽时自主的延长并加强喉的上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法）、屏气发声运动（此法可训练声门的闭锁功能，强化软腭肌力，也能去除残留在咽部的食物）、冷刺激治疗（可有效强化吞咽反射，使吞咽反射易于发生、吞咽有力）、喉内收训练（声门闭合训练）以及舌肌、面颊、唇等吞咽肌的功能训练；Vital Stim电刺激；给予病人必要的心理护理，鼓励病人树立战胜疾病的信心，正确对待自己的疾病，并对病人家属给予必要的健康宣教，使得病人能够在家属的协同下更好地配合训练，吞咽训练由专门培训的康复治疗师进行训练，每次治疗30 min，共治疗 3周。
1.3.3观察指标观察两组病人论文导读：在营养不良风险的脑卒中病人在胃肠道功能耐受的前提下，应尽快给予肠内营养支持。源于：普通论文格式范文www.7ctime.com上一页12
的实验室营养指标，包括治疗前和治疗后3周的血清白蛋白 （ALB）、血清前清蛋白 （PA）、血红蛋白 （Hb），并观察治疗后3周病人吸入性肺炎的发生率及神经缺损程度评分。
3讨论
急性脑卒中病人合并吞咽困难在临床上经常见到，吞咽困难最主要的并发症是吸入性肺炎及营养不良[5，6]，营养不良是影响脑卒中预后的独立危险因素。据文献报道，营养不良在急性脑卒中病人中很常见， 发生率为8%～35%[7]。由于营养底物摄入不足，导致代谢功能受限制，脑细胞产生的三磷酸腺苷（ATP）数量下降，凋亡加速。同时由于脑损伤后脑血流灌注不足、巨噬细胞功能加强、自由基增加等，加重脑细胞的缺血、缺氧，从而导致脑功能衰竭。所以，目前提倡脑卒中病人尽早给予肠内营养支持，一是可以改善营养底物不足导致的细胞代谢紊乱及脑组织缺氧；二是可为胃肠上皮细胞直接提供能量，改善肠道局部血流动力学及渗透性，维持形态学和功能上的完整性，改善免疫功能，促进胃肠道激素分泌及胃肠道动力恢复，降低肠源性毒素、细菌对机体的影响，减少菌群异位、多脏器功能衰竭的发生[8]。国外专家Woien等[9]和Cahill等[10]认为，伴营养不良或存在营养不良风险的脑卒中病人在胃肠道功能耐受的前提下，应尽快给予肠内营养支持。 源于：普通论文格式范文www.7ctime.com