研讨外科胃十二指肠溃疡外科治疗感受大纲

论文导读：
摘要：目的：探讨胃十二指肠溃疡的外科治疗。
方法：回顾分析我院150例胃十二指肠溃疡患者的外科治疗情况。
结果：150例患者中术后死亡4例，2月后随访3例复发。
结论：外科治疗对胃十二指肠溃疡有较好的治疗效果。
关键词：胃十二指肠溃疡手术方法术后处理
1008-1879（2012）12-0192-02
1资料与方法
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　1.1一般资料。选择2009年1月至2011年12月期间在我院就诊的150例十二指肠溃疡患者为研究对象，男性121例，女性29例，年龄15～75岁。65例患者曾有溃疡病史，病程3～30年。38例患者合并一次或多次出血，25例出血1000ml～2000ml，超过2000ml 13例，患者血红蛋白大多低于40g/L。31例在出血前4～20天感到上腹不适，灼痛，反酸等症状加重，并有头晕、眼花、乏力、眩晕不适反应。所有患者脉搏加快，血压下降，49例患者体温升高。
1.2术前准备。150例患者经胃镜检查初步诊断为胃十二指肠溃疡，病理学确诊。术前应纠正患者体内水、电解质平衡失调，积极补充营养。体质较差者适当输血、氨基酸以保证体能。出血患者纠正贫血。对于穿孔、大出血、幽门梗阻者即发失血性休克、低血容量休克等应当给予吸氧、限制性液体复苏、抗感染以及输血处理，血压保持在12/8Kpa水平时进行手术。术前12小时内禁食，胃管抽吸胃中内容物，以避免造成腹腔感染。术前做好普鲁卡因皮试，部分患者置导尿管。
1.3外科治疗方法。适量快速输液、输血，恢复收缩压至10Kpa。术前进行硬脊膜外麻醉，该处有禁忌者可采用全身麻醉。以上腹正中或正中旁或经腹直肌处为切口。
1.3.1必罗（Billroth）-Ⅰ式胃切除术。胃大部切除术后阻断胃剩余部分与十二指肠的吻合。该手术操作简便，吻合后肠道接近正常生理解剖状态，术后胃肠道功能紊乱引起的并发症较少。当十二指肠溃疡伴有炎症或留有一次手术后的瘢痕、粘连时，手术进行比较困难。为避免胃十二指肠吻合张力过大采用该方法切除时往往会因切除范围不够而再次引起溃疡。
1.3.2必罗（Billroth）-Ⅱ式胃切除术。在胃大部切除术后闭合十二指肠残端，将胃剩余部分与空肠上段吻合，可采用结肠前空腹吻合。该术式的切除量不受温和张力的限制，因此可较多的切除，一般而言切除的范围应当为胃的2/3～3/4左右，溃疡复发几率大大降低。术后食物、胃酸直接进入空肠，因此即使十二指肠溃疡未能完全切除，也会因不再受刺激而逐渐愈合。该手术操作繁杂，胃肠道吻合后解剖生理改变较多，术后并发症多且严重。
1.3.3单纯穿孔修补术。穿孔修补术多用于机体衰老的大龄患者和心肺功能不全的、十二指肠穿孔时间超过24小时严重腹部污染或伴有失血性休克者。青壮年患者在污染不严重时可采用罗氏胃大部切除术进行治疗。
手术关腹之前尽量吸尽腹腔内积液，尤其是膈下、盆腔等部位，用生理盐水发福冲洗腹盆腔，直至冲洗液清凉。对于本实验收入的20例穿孔患者，术后均采用上腹及膀胱放置橡皮引流管的方式除去腹腔残留积液，定期观察有无出血或其它并发症。

1.4术后护理。

1.4.1体位护理。局麻患者术后6～8小时保持半卧位，降低腹肌的紧张度，减轻痛感；全麻患者术后平卧位，观察血氧饱和度并酌情予以吸氧，清醒后改用半卧位。
1.4.2胃肠减压。术后严禁进水，降低胃肠道张力促进吻合口的愈合，保持口腔卫生。肛门通气后停止肠胃减压，患者可开始摄入少量流食，1～2天后进入半流食，4～5天后进软食。监测引流液的颜色、流量、流速，术后24小时内一旦发现胃管流出大量鲜血或持续呕血、便血，患者趋向休克或24小时后引流液为暗红色则应立即向医生报告，并采取相应措施。
1.4.3营养的补充。术后及时补充水、葡萄糖、电解质、维生素等，注重钾、钙、镁、和氨基酸、白蛋白等营养液体的补给。
1.4.4抗感染护理。为防止患者术后腹腔感染或产生并发症，术后一周内使用联合抗生素进行抗感染治疗。
2结果
本组有146例患者手术获得成功，4例患者死亡。死亡患者年龄均超过70岁，其中1例全身衰竭，1例肝功能低下，2例肺部感染。20例穿孔患者术后11例不用止痛剂，仅用1次止痛剂的患者9例，术后3～5天拔出胃管、腹腔引流管并可摄入少量流质饮食。术后2个月后随访，3例复发。
3讨论
胃十二指肠溃疡是临床常见的消化道疾病，主要胃酸、胃蛋白酶的消化作用与十二指肠的抵御作用失去平衡引起，多发于青年男性。本研究包含104例40岁以下男性也证实了该观点。胃镜可见十二指肠壁局限性圆形、椭圆形的缺损，部分累及黏膜、粘膜下层、肌层。会引起患者出现周期性上腰腹部疼痛、反酸等。临床表现为慢性周期性发作，出现节律性上腹部腰痛伴有呕吐、呕血、便血等症状。
胃十二指肠溃疡可经非手术方方式止血，本组38例出血患者仅有2例自行停止，其余均经手术处理后停止。术后2个月随访有3例有再出血倾向，其中2例患者病史超过26年，导致病症加重，病变加剧；1例年龄为65岁，这可能与患者机体衰竭有关。146例患者手术成功，成功率达97.3%。术后两个月随访仅有3例复发。由此可见，胃十二指肠溃疡的手术治疗效果较好，建议临床多采用手术治疗，提高治愈率。
胃十二指肠溃疡出血患者外科治疗时机会对效果产生较大的影响。严重出血时应尽早给予全血、平衡盐溶液，如出现休克，则要采用限制性液体复苏，血压回升并保持在10Kpa左右时进行手术。相关统计表明，出血后24～48小时手术的病死率为0～9.4%，48小时后则为4.8%～16.6%。实验中死亡的3例患者因年龄、身体素质等原因延期手术。同样其余11例手术延期患者分别出现贫血、低蛋白血症加重或肝脏供血不足等症状。为降低手术死亡率，建议尽早手术。
就诊时尽早进行胃镜检查，确定病变位置、大小、性质，病理学确诊后及早制定治疗方案。若患者处于危险期，首先恢复血压和各项生命体征，尽早手术。该状态下也可用缝扎溃疡面、结扎出血处供动脉等简单病灶的处理，制止出血后行胃大部切除术。目前临床常用必罗胃大部切除术，Ⅰ型切除量较少，约为40%～50%左右，手术时间较短，术后并发症少，该术式适用于生活不规律，饮食卫生较差的人群。150例胃十二指肠溃疡计52例必罗Ⅰ型手术，2个月后3例复发。Ⅱ型应用于十二指肠溃疡，通过闭合十二指肠后端的方式阻断胃内容物对溃疡的刺激，切除量较大，复发率低。
综上所述，外科治疗对胃十二指肠溃疡有非常好的疗效，值得临床推广。
参考文献
何应新，林汉昇，张炽堂，郭黎.胃十二指肠溃疡的外科治疗[J].亚太传统医药，2011（10）：148～149
王秀文.胃十二指肠溃疡急性穿孔42例联合治疗体会[J].当代医学，2009年（27）：51～52