试议医院新医院财务制度下医院预算制约与管理

论文导读：延伸到决算、分析和考核，预算体系更趋于完整，反映问题更加全面。某市人民医院是一家学科齐全、技术力量雄厚、医疗设备先进、服务质量上乘，开放床位1400张的综合性现代化甲等公立医院。医院现有在职员工1600多人，副教授职称以上人员300多人，享受国务院特殊津贴专家10人，某市特殊贡献专家4人。设有13大疾病诊疗中心共
摘 要：文章以某市人民医院为例，对新医院财务制度下医院预算控制与管理进行了分析，指出医院实行全面预算管理既可以适应行业监管的要求，也能够深化医药卫生体制的改革。
关键词：新医院财务制度 医院预算 控制与管理
1004-4914（2013）05-113-03
预算管理既是公立医院财务管理的重要内容，又是医院内部控制的重要组成部分。新的医院财务、会计制度于2012年1月1日起在全国执行。新修订的医院财务、会计制度充分体现公立医院的公益性特点，强化了医院收支管理和成本核算，在医疗药品收支核算、医疗成本归集核算体系、会计科目和财务报告体系、医院财务报表注册会计师审计等方面凸显了一系列重大创新。

一、新医院财务制度对预算管理的要求与某市人民医院的背景分析

相比原医院财务制度，新制度要求：（1）“医院预算是医院按照国家有关规定，根据事业发展计划和目标编制的年度财务收支计划”，并特别规定“医院所有收支应全部纳入预算管理”。这有利于医院统筹安排各项资金，保证资金来源的完全性，维护预算的完整性、严肃性，杜绝了随意调整项目支出等问题，促进医院规范运营。（2）新财务制度中将政府对医院的预算管理方式改为“核定收支、定项补助、超支不补、结余按规定使用”。也就是“政府对医院的财政性资金投入，一律实行严格的预算管理；医院经常性业务实行规范的成本核算，政府通过对医院业务成本的控制，合理确定医疗服务，为医院基本医疗业务同医疗保险基金的结算和政府补偿提供基础。”从而完善了预算管理的办法，明确划分各方责任与权利，实行医院良性可持续发展。（3）新医院财务制度预算管理的范畴进一步扩大，从原来医院的部门行为转变为医院整体的全面预算行为，从原来的编制、审批、执行、调整延伸到决算、分析和考核，预算体系更趋于完整，反映问题更加全面。
某市人民医院是一家学科齐全、技术力量雄厚、医疗设备先进、服务质量上乘，开放床位1400张的综合性现代化甲等公立医院。医院现有在职员工1600多人，副教授职称以上人员300多人，享受国务院特殊津贴专家10人，某市特殊贡献专家4人。设有13大疾病诊疗中心共51个临床医技科室，三个外设门诊部，一个保健中心，还有心血管、肝胆、耳鼻喉、骨科四个研究室。
在某市人民医院的经济活动中，各项支出的管理是节约成本的关键。医院的预算指标包括医疗服务量（门诊人数和住院人数）、医疗收入、药品收入、其他收入、人力资源成本、药品成本、管理费用以及相关的管理指标（药品收入所占收入比例、人均门诊费用、人均出院费用等）。收入指标的确定根据“尊重历史，合理增长”的原则。从理论来说，如果控制各项比例不变，收入增长多少的百分比，各项开支和科室上缴也会增长相应的百分比，收入减少，其他项目也相应减少，如果收入增长幅度较大，开支的增长幅度就不能跟着大幅度增加。因此某市人民医院预算控制是至关重要的。
同时，预算管理所制定的各种指标和目标最后与实际结果是有差距的，在实际工作中有许多不可预计的因素和政策的变化，加上某市人民医院确定指标相对保守，因此主要的不是预算指标的准备程度，而是预算管理让医院的经济管理有参照的标准、可控，使医院的经济活动不脱离目标要求。

二、某市人民医院预算管理实施现状

近年来，我国已陆续启动和推进了部门预算制度改革、政府收支分类改革、国库集中收付制度改革等，建立了政府采购制度及绩效评价制度，基本构建了与国际惯例接轨的预算管理体制框架。但作为公益性事业单位的公立医院，预算编制的粗放、预算执行的随意、预算考核的缺失等现象依然存在。在新的经济形势下，市场对医院的管理水平提出了更高的要求。预算管理在医院里得到了一定的运用和发展，也取得了部分成效。但某市人民医院编制年度预算时，预算和医院战略目标联系不够紧密，只是算准了财政拨款的各个项目。在编制过程中，预算科目不明确，财务预算只是一些简单的计划和控制，没有事前论证和事后评价，从而也没有实现对经济行为的导向作用。只是很粗略地根据上年的决算数据推导出来的预算编制，预算编制的内容没有起到相应的控制作用。
1.预算的具体内容。某市人民医院的预算包括收入预算和支出预算。收入主要包括四部分内容，分别为财政补助收入（其中包括上级补助收入）、医疗收入、药品收入和其他收入。论文导读：
至于收入预算的编制内容一般根据收入种类的不同来最终确定编制的部门或单位，最终由相应的部门或单位编制出收入预算；支出预算一般是根据业务活动的需要和可能，编制支出预算。包括基本支出预算和项目支出预算，具体内容如表1所示。
2.预算编制。某市人民医院在预算编制实践中，由于资金用途待定、支出情况难以预计，科教经费等此类资金虽由财务部门统一管理、监督使用，未纳入预算范围，暂收于医院财务账上，这导致医院预算数据不全。医院使用传统的预算编制方法就表现出盲目性、滞后性和缺乏弹性，难以成为考核以及评价职工的有效基准，引发预算松弛不严谨。预算内容通常仅局限于收入和支出的金额指标，没有住院人数、门诊量、出院人数等数量指标，预算层次也大多只停留在院级收支预算上，没有深入分解到医院各级部门和科室。项目预算例如：科室购买大设备的支出等不计算收益和成本，没有筹资预算和投资预算，这不利于预算管理的精准性，必然会导致决策的不科学。
3.预算管理组织。某市人民医院的预算管理以财务及相关职能科室为主，而真正从事医疗一线的科室则参与度不高。预算管理委员会由医院领导团队和主要职能部门组成，该委员会负责预算管理原则和程序的制定；医院预算与财务计划的审查；预算执行与控制的监督；预算调整的批准；并对预算的考核加以监控。预算的执行组织有两类，一源于：毕业论文致谢信www.7ctime.com
类是业务性质的预算执行机构，如各临床、医技等科室；一类是管理性质的预算执行机构，如医院各职能部门等。预算的控制既可由财务部门来加以监督，也可由独立的内审部门来进行监控。 4.预算执行及评价。某市人民医院的预算只有总预算，在预算控制的时间选择上，多数只是对财务预算实行结果的控制。在执行预算事后控制时，实际的偏差以及形成，损失以及产生，除了调整下年度的财务预算外别无他法。预算分析仅限于财务数据对比，缺乏业务部门的参与，缺乏问题的原因剖析、改进方案的追踪反馈等。医院的预算结果既没有设立奖罚制度，也反映不到薪酬体系中，导致科室对增产节支、医疗服务质量的注重程度大大降低，医务人员的工作热情与积极性也没有充分地被调动出来。
5.预算项目数据采集。某市人民医院目前的项目预算编制、执行等所有信息数据都是通过手工上报的方法来实现的，这样大大地降低了工作效率及数据的准确性，也造成了资源的浪费，同时也不利于上级主管部门对项目整体进展情况进行监督。

三、某市人民医院预算管理存在的问题

1.预算组织体系设置不科学。某市人民医院的预算管理体系中的预算管理部组成人员主要是财务人员，没有专业人员对指标的合理性和可行性进行专业技术鉴定，医院的组织框架里也没有一个内审部门，也就无法对医院的全面预算管理进行审计监督。医院由预算管理部及各业务单位组成预算管理体系，但在预算管理部只有财务人员，而没有专业人员组成，例如薪酬考核类、专业技术类等人员，这就使得预算管理部在确定指标时很难对指标的合理性及可行性做出专业判断，这样在没有经过专业鉴定的情况下下达的指标，很难被各科室接受，但因为集权管理模式，合理与不合理对各科室而言也只能接受。在医院的组织框架中没有一个内审部门，也就无法对医院预算目标的确定、医院预算的编制、预算的执行、预算的调整、预算的考核进行审计监督。无法审查、评价预算管理体系的效率和效果，无法对全面预算管理活动的真实性、合法性和效益性进行审计监督，也就无法促进各科室改进预算管理、提高经济效益。
2.预算内容与医院战略脱节。某市人民医院只是将预算作为获得资金支持的铺垫，在医院并不被重视，在预算资金到账以后，就结束了预算管理工作，仅仅当作一项任务来完成，预算的编制往往与医院的战略规划脱节，没有业务科室和业务人员的参与，业务科室的工作计划与医院的预算没有直接关联，实际工作也不根据预算安排，预算的执行没有反馈，由此造成医院财务管理缺乏计划性论文导读：督，以此促进各一线医疗科室改善预算管理、提高医院的经济效益。2.制定符合医院战略的预算内容。预算编制是个比较繁琐的过程，要编制与本医院战略相符的预算内容，必须在充分考虑本单位实际情况及总体目标的基础上，才能编制出真实有效的预算。因此，医院各个部门、科室必须高度重视预算管理对医院发展的重要性，认识到实行预
，有限的资金得不到充分利用，有限的资源得不到合理的配置。日常收支活动中，预算外资金与预算内资金相脱节、实际执行情况和预算制度规定严重不符，难以形成准确的资金分配的基础数据支持。
3.预算编制方法不够科学、完整。某市人民医院使用传统的预算编制方法，具有较大的随意性，尤其在编制收入及支出预算时，缺乏定量分析与科学依据。所有的预算指标在执行过程中都保持不变，这种静态预算编制方法，当医院的病人就诊量、药品和医疗成本发生重大变化时，表现出其盲目性、滞后性和缺乏弹性，亦难以成为考核及评价职工的有效基准。现在推崇的预算编制方法是“零基预算”，即在编制费用时，不需要考虑以往年度发生的费用，而是以所有的预算支出为零作为出发点，一切从实际出发的一种预算编制方法，它最主要的特征就是不受以往的预算计划及执行情况的影响。
4.信息化进程落后。随着数据库技术和网络技术的发展，出现了新的管理工具和管理理念，这些新技术的出现为采用更先进的管理平台进行预算管理提供可能。某市人民医院目前的项目预算编制、执行等所有信息数据都是通过手工上报的方法来实现的，这样大大地降低了工作效率及数据的准确性，也造成了资源的浪费，同时也不利于上级主管部门对项目整体进展情况进行监督。具体表现在以下几个方面：全面预算管理对于不同层级管理目标不一，获取的数据也不相同，对层级授权不同，手工上报的方法是无法对组织机构、多级责任单元的授权以及动态管理；预算是一个过程管理，多种条件的设定和计算、对多次修订的预算版本数据的保存手工上报的方法无法满足；随着医院对全面预算管理工作精细化要求的不断提升，管理难度的增加，导致预算责任单元的工作量成倍增长，仅仅运用手工上报的方法，精细化管理以及准确性、应用效率很难实现。
5.预算执行和控制不够重视，缺乏考评机制。按照医院预算管理的要求，决策部门的预算一经批准，必须严格执行，不得随意更改。但实际的情况是执行与预算严重脱节，提高费用标准，扩大支出范围等现象普遍。医院的预算工作存在严重的重编制，轻执行的评价。直接导致各个科室未设置监督部门，存在严重的组织缺位现象，在内部监控上各个科室只停留在书面上，不严格按照相关的法定程序进行监督检查，未在内部形成一种常规的制度。同时医院建立的预算考核与激励机制，多以经济效益指标结合医教研考核作为考核主体，考核目标体系并未以预算为导向，不利于预算管理的实施。其次，在整个考核体系中预算管理所占分值太小，起不到约束与激励作用，甚至会失去了预算考核的意义。

四、完善某市人民医院的预算管理体系的对策

1.构建合理的预算管理体系。医院应按照国家有关预算编制规定，构建合理的预算管理体系，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。
以某市人民医院为例，预算编制的目标与资源分配应与医院一线的疾病诊疗中心51个临床科室，3个外设门诊部有效地挂钩。例如建立与年终评比、内部收入分配挂钩机制，参与管理的人员除了财务人员，还应该包括薪酬考核人员、专业技术人员等，这样能对各个科室药品、医疗成本和人员的奖惩等方面进行专业技术鉴定并作出科学合理的综合考核，使一线科室在确定年度业务指标时愿意接受收入的增长指标及人、财、物等资源的分配。同时，医院的内审部门应对预算进行审计监督，以此促进各一线医疗科室改善预算管理、提高医院的经济效益。
2.制定符合医院战略的预算内容。预算编制是个比较繁琐的过程，要编制与本医院战略相符的预算内容，必须在充分考虑本单位实际情况及总体目标的基础上，才能编制出真实有效的预算。因此，医院各个部门、科室必须高度重视预算管理对医院发展的重要性，认识到实行预算管理就是要建立自我约束、自我控制的良好机制，加强各部门的沟通，充分调动各部门参与单位预算管理的积极性，提高预算编制的质量。论文导读：
以某市人民医院为例，要做到医院预算的编制与医院的战略规划不脱节，业务科室的工作计划应与医院的预算直接关联，医院财务管理才有计划性，有限的资金才能得到充分利用。例如编制收入预算时，根据收入的种类和相应的部门分别编制医疗收入（包括门诊收入和住院收入）、财政补助收入、科教项目收入和其他收入的预算；编制支出预算时，根据业务活动的需要和可能，编制医疗支出、财政项目补助支出、科教项目支出、管理费用支出和其他支出的预算。
3.采用科学和完整的预算编制方法，构建信息化管理平台。某市人民医院的预算内容通常仅局限于收入和支出的金额指标，没有住院人数、门诊量、出院人数等数量指标，预算层次也大多只停留在院级收支预算上，没有深入分解到医院各级部门和科室。医院应按照国家有关预算编制的规定，对以前年度预算执行情况进行全面分析，根据年度事业发展计划以及预算年度收入的增减因素和业务活动需要和可能，编制收支预算，特别是项目预算编辑、执行等所有信息数据都是通过手工上报的方法来实现的，这样大大降低了工作效率及数据的准确性，也造成了资源的浪费，同时也不利于上级主管部门对项目整体进展情况进行监督。医院应建立预算管理信息系统，利用先进的计算机技术、网络技术构建信息平台，进行各科室联网，提高预算管理的精度和效率，也为预算管理体系提供技术和服务保障。
4.重视预算的执行及考评机制。某市人民医院的预算只有总预算，预算编制仅仅是预算管理的一部分，在预算控制的时间选择上，多数只是对财务预算实行结果的控制。在执行预算事后控制时，实际的偏差以及形成，损失以及产生，除了调整下年度的财务预算外别无他法。缺乏业务部门的参与，缺乏问题的原因剖析、改进方案的追踪反馈等。在分配上，应该实施层层分解的方式，将一个总的预算落实到每个科室、每个环节、每个医务人员上，确保预算管理能很好地执行；在预算实施过程中，要明确预算的内容及进摘自：毕业论文www.7ctime.com
度安排，严格防止随意改变用途、浪费、超额超支的现象存在，对预算的每个项目进度都要实施全面的监督管理。
同时，医院可以考虑导入超越预算管理模式的业绩评价体系，采用标杆法，建立弹性目标的相对业绩管理体系，业绩评价以外部医院作为标杆，可以激励有远见的员工，提高医院的业绩。预算管理方案要切合医院的管理文化、管理理念以及管理者的行为习惯，给各个科室适当的权利，做到“控得住、放得开”，预算管理机构和人员对各方面预算的执行情况要逐月跟踪、逐月反馈，甚至可以分月、分季考核、预警。把预算执行情况与科室、医务人员的薪酬利益挂钩，从而使科室、医务人员与医院形成责、权、利相统一的责任共同体，最大限度地调动管理者和医务人员的积极性。
综上所述，医院实行全面预算管理既是适应行业监管的要求，也是深化医药卫生体制改革的重点要求，需要我们在实践中不断探索、不断总结，使医院预算管理科学化。
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8.吴志红.医疗体制改革下医院预算管理.行政事业资产与财务，2012（6）
（作者单位：广东省韶关市第一人民医院 广东韶关 512000）
（责编：若佳）