试议处方处方点评对我院门诊处方质量推动作用

论文导读：剂科成立处方点评小组，每月随机抽取一定数量的处方，筛出合格与不合格处方，并对处方的基本情况进行统计分析。1.2.3医院成立处方点评专家库，每月随机抽取专家10人，从处方点评小组初筛的处方中随机抽取100张处方，每位医生以不超过5张为限。将处方遮盖医生姓名后，从1至100顺序编号，进行点评并填写处方点评表。1.2.4质
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[摘要] 目的 通过实施处方点评及之后的质控干预，促进门诊处方质量的提高，促进临床合理用药水平的提升。 方法 随机抽取本院2012年1～6月的门诊处方6137张，根据本院处方点评的相关程序进行点评，并将结果进行相关质控干预。 结果 处方点评及之后的质控干预促使处方合格率有了明显的提高，由干预前的66.9%上升到干预后的98.8%；抗菌药物使用率及采用输液（> 100 mL）给药方式的比例均有明显降低，分别由干预前的58.4%、45.9%降至干预后的36.9%、27.3%。 结论 实施处方点评，对本院规范处方书写和临床合理用药起着显著的促进作用，但处方点评的力度及深度仍有待提高，对发现的不合理用药不仅要指出来，还应给予医师合理化的用药建议，促进药师与医师在合理用药方面的协同作用。
[关键词] 处方点评；质控干预；处方质量；促进作用
[] C [文章编号] 1674-4721（2013）03（c）-0180-03
处方质量不仅包含处方书写的规范与否，更重要的在于使用药品的合理性，所以处方质量不但关系到治疗效果的好坏，更直接关系到患者的健康与生命安全。为规范处方管理，提高医疗质量，促进合理用药，保障医疗安全，卫生部相继出台《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》及进行全国范围内的抗菌药物专项整治活动。本院是一家基层医院，还没有达到处方电子化。2011年国家开展抗菌药物专项整治活动，促使医院开始对处方质量进行常态化的监督质控工作，处方点评成为一个重要抓手，有力地促进了处方质量的提升，现报道如下：
1 资料与方法

1.1 一般资料

药剂科处方点评小组随机从2012年1、3、4、5、6月的处方中抽取共计6 137张处方，逐月进行统计、分析、筛选。涉及科室包括皮肤、急诊、小儿科、内分泌科、消化科、五官科、心血管内科、妇科、口腔科、外科、肛肠科、康复科、内科、泌尿外科、中医科等15个科室。处方点评专家组随机从以上初筛的处方中随机抽取100张，进行处方点评。

1.2 处方点评方法

1.2.1 点评依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书等。
1.2.2 药剂科成立处方点评小组，每月随机抽取一定数量的处方，筛出合格与不合格处方，并对处方的基本情况进行统计分析。
1.2.3 医院成立处方点评专家库，每月随机抽取专家10人，从处方点评小组初筛的处方中随机抽取100张处方，每位医生以不超过5张为限。将处方遮盖医生姓名后，从1至100顺序编号，进行点评并填写处方点评表。
1.2.4 质量控制办公室专人收集处方点评表并进行整理汇总，初步定义出合格、缺陷及不合格处方。与处方点评小组的统计数据相结合一并反馈到科室。

1.3 质控干预

1.3.1 一般的书写问题定义为缺陷处方，缺陷处方按科室反馈到科室负责人，要求教育改正。
1.3.2 经医院处方点评专家组点评后的不合格处方，交医院质量控制办公室专人进行汇总，通过查找资料，给出不合格原因的详细解释，及合理化建议，之后反馈到本人，同时进行全院公示。
1.3.3 每月将专家点评组确定为不合格的处方，交由医院质量控制办公室定出初步处罚意见，最后由医院质量管理委员会决议并进行相应处罚。
2 结果
通过药剂科的处方点评小组、院处方点评专家组及质量控制办公室的逐层监控，促使本院门诊处方合格率逐月提高，由66.9%提高到98.8%；门诊抗菌药物使用率由58.4%下降到36.9%；采用输液（> 100 m论文导读：的2倍后，其血药浓度可在第2日接近其稳态浓度的90%。所以此处氟康唑胶囊的用法用量应调整为1日1次，一次0.15g。（5）诊断为尿路感染，使用乳酸左氧氟沙星注射液0.6g静脉给药。根据氟喹诺酮类的药代动力学，其主要经肾脏排泄，在尿路中的药物浓度比血清中浓度高20～100倍，故在治疗泌尿系感染时宜小剂量使用。同时根据左氧氟沙星的药
L）给药方式的比例由最高的4

5.9%下降到2

7.3%。具体数据见表1。

3 讨论

3.1 处方书写不规范分析

3.1.1 处方前记中患者的年龄、科别、住址等书写不全。处方前记是记录门诊患者的重要部分，如果此部分内容书写不完整，在建立患者用药历史档案时带来困难，并无法有效追踪患者的用药情况。
3.1.2 处方书写字迹潦草难以辨认。增加了收费、药学、护理人员工作的难度，以致引发患者的不满意度。
3.1.3 修改处方未按规范签名及签署日期。如果没有签名和日期就难以保证处方的真实性和时效性。
3.1.4 药品使用商品名。如使用特普宁、帅先等商品名。药品名称应以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用说明书通用名，在卫生部未正式公布“习惯用名目录”之前，各省、各医院均不得自行编制、使用“习惯名”。
3.1.5 使用遵医嘱、自用、外用等含糊不清字句。如妇产科的外用栓剂经常只写外用或遵医嘱等。《处方管理办法》中规定药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
3.1.6 临床诊断书写不全或书写不规范及使用缩写，如使用“术后、供血不足” 等不规范字眼，或不填诊断，使药学技术人员无从审核处方。诊断不清或无“临床诊断”，还可能导致药师在审方过程中无法根据诊断判断处方用药的合理性，使审方工作流于形式，进而造成患者用药不合理甚至带来更加严重的后果。因此医师在书写处方时要务必写明“临床诊断”，以利于药师审核处方用药的合理性[3]。
3.1.7 普通处方超过7日用量。根据《处方管理办法》，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

3.2 不合格处方实例分析

3.2.1 药品用法用量不合理。（1）如患儿16个月，口服咳必清片，次剂量25 mg，一日4次。而根据药品说明书，咳必清片5岁以上小儿每次6.25～12.5 mg，每日2～3次。药品的使用剂量过大。（2）脂溢性皮炎患者，使用核黄素注射液60 mg一次静滴。而根据核黄素的药代动力学，其单次的最大吸收量为27 mg，口服的超量部分从粪便中排泄，胃肠外给药由肾脏排泄。成人每日需要量是15～20 mg，60 mg的用药量，不但加重患者的经济负担，同时造成不必要的药品浪费。（3）上呼吸道感染患者，使用注射用头孢呋辛钠3.5 g一次静滴。而头孢呋辛属于短PAE（抗生素后效应）时间依赖性抗菌药物，对于时间依赖性抗菌药物，治疗的关键是浓度大于最小抑菌浓度的时间，通常T/t（给药间隔）为40%～60%，能够获得较好的疗效[4]。所以在考虑到最小抑菌浓度的前提下，该类药物用药方案的目标是尽可能增加药物和细菌的接触时间，而不是纯粹地增加药物的浓度。用药方案改为一日2次，次剂量小于1.5 g，则较为合理。（4）念珠菌炎患者，口服氟康唑胶囊一日3次，一次0.1 g。氟康唑为浓度依赖性抗菌药物，治疗的关键是在保证日剂量不变的情况下，提高药物的峰浓度[4]。同时氟康唑口服后吸收完全，生物利用度达90%以上。首日给予负荷量，即相当于每日常规剂量的2倍后，其血药浓度可在第2日接近其稳态浓度的90%[5]。所以此处氟康唑胶囊的用法用量应调整为1日1次，一次0.15 g。（5）诊断为尿路感染，使用乳酸左氧氟沙星注射液0.6 g静脉给药。根据氟喹诺酮类的药代动力学，其主要经肾脏排泄，在尿路中的药物浓度比血清中浓度高20～100倍[6]，故在治疗泌尿系感染时宜小剂量使用。同时根据左氧氟沙星的药代动力学参数：单次口服200 mg，口服生物利用度为100%、尿累积排出率80%～86%[5] 。建议对于门诊接待的非严重感染的患者使用口服给药，次剂量以常用量即可，不必用到药品用量的上限。3.2.2 配伍不合理。如葡萄糖酸钙注射液与地塞米松磷酸钠注射液同瓶滴注。两者不宜同瓶混合滴注，因为葡萄糖酸钙注射液中的钙离子与地塞米松磷酸钠注射液中的磷酸根可以形成磷酸钙的白色沉淀。二者存在理化配伍禁忌。
3.2.3 重复用药。（1）雷尼替丁胶囊与西咪替丁胶囊合用。两种论文导读：日剂量6g静滴。头孢他啶在体内几乎不发生代谢，以原形从肾排泄，对肾脏有一定的毒性，根据药品说明书，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0g。属于超剂量用药。处方书写不规范、用药不合理，轻则增加患者麻烦，重则导致错误服用药物，引起药物不良事件甚至死亡，切不可轻视。因此，规范书写处方对安全、经济、有效、合理用药有着
药都属于H2受体阻断剂，药理机制相同。（2）布洛芬与芬必得（布洛芬缓释胶囊）同用。两者其实为同一种药的两种不同剂型，医生因为对商品名的芬必得的药物成分不了解，所以导致重复用药。
3.2.4 抗菌药物遴选不适宜。（1）人工流产流术后使用头孢哌酮他唑巴坦钠预防感染不适宜。预防性抗菌药物的选择是应被直接作用在可能产生感染的微生物，并不需要将每个潜在的病原体消灭掉。其目的不是清除每一个病原体，而是将细菌数量降低到引起感染的水平。广谱抗生素比如第三代头孢（头孢曲松、头孢噻肟）较少用于手术预防，因为它们没有头孢唑啉有效，并且它能潜在改变微生物，增加微生物对这些在其他方面有价值的抗生素的耐药性[6]。头孢哌酮他唑巴坦钠属于广谱的β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，此类药物适用于因产β内酰胺酶而对β内酰胺类药物耐药的细菌感染，注射用头孢哌酮他唑巴坦钠适用于产β内酰胺酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染，做为预防用药不适宜。建议选用头孢一、二代，另加甲硝唑。其中头孢二代具有广谱抗革兰阳性菌及革兰阴性菌的作用，可以覆盖人工流产术后除厌氧菌外的可能致病菌，合用甲硝唑可覆盖厌氧菌。（2）门诊肠炎患者，在未做病原学检查的情况下，选用罗红霉素不适宜。建议选用氟喹诺酮类，其对引起肠道感染的多数致病菌敏感，能起到一个广覆盖的作用，适合经验用药。罗红霉素只适合空肠弯曲菌所致的肠炎。（3）诊断为狗咬伤，选用头孢克肟分散片。狗咬伤常见致病菌为β溶血性链球菌、多种金葡萄球菌、巴斯德菌属、厌氧菌（特别是类杆菌属）以及梭菌属[7]。首选阿莫西林克拉维酸钾，二代头孢亦可。三代头孢对多种葡球菌无效，对厌氧菌活性较弱，不能覆盖上述致病菌。
3.2.5 剂型选用不适宜。例如患儿使用头孢克洛缓释片，用法为一日2次，一次半片。缓释片不可以掰开服用。控释、缓释类药物在生产时加入了特殊的材料，药片内所含的药物成分被分成速释和缓释两部分，并通过特殊成分形成的膈膜控制药物的释放速度，以达到控释、缓释和速效、长效的目的。药片被掰碎后控释膜或控释骨架被破坏，药物会迅速释放出来，这样就达不到控释、缓释和长效的目的，有时还可因体内源于：论文大全www.7ctime.com
药物浓度骤然上升，造成药物中毒。
3.2.6 抗菌药物联用不适宜。如念珠菌炎患者使用氟康唑口服并联用注射用头孢孟多静滴，两种抗菌药物联用不适宜。头孢孟多为广谱抗菌药物，能抑制正常的菌群（如乳杆菌），而这些正常菌群能阻止白色念珠菌的生长。此消彼长，不利于疾病的治疗。
3.2.7 无指征使用抗菌药物。胃炎患者使用注射用头孢孟多静滴与头孢克洛片口服不适宜。胃炎患者如检测幽门螺杆菌阳性，可使用阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素等抗菌药物；如为阴性，可不必使用抗菌药物。
3.2.8 用药未考虑特殊患者的生理特性。（1）如给75岁高龄的男性患者使用注射用头孢呋辛钠静滴一次3.5 g，未充分考虑老年人的肾清除率，超过注射用头孢呋辛钠用于老龄患者的最高日剂量（3 g）。（2）给86岁慢性阻塞性肺疾病患者使用注射用头孢他啶日剂量6 g静滴。头孢他啶在体内几乎不发生代谢，以原形从肾排泄，对肾脏有一定的毒性，根据药品说明书，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0 g。属于超剂量用药。
处方书写不规范、用药不合理，轻则增加患者麻烦，重则导致错误服用药物，引起药物不良事件甚至死亡，切不可轻视。因此，规范书写处方对安全、经济、有效、合理用药有着重要意义[8]。通过表1可以看到本院处方合格率呈现逐步上升，其他各项数据呈逐月下降趋势，说明处方点评工作对处方质量持续改进起到了促进作用，但是根据WHO制定的发展中国家医疗机构门诊药品合理利用标准[9]（平均用药数1.6～2.8种、抗菌药使用率20.0% ～26.8%、注射剂的使用率13.4%～24.1%），本院都未能达标，所以还需进一步加大点评的力度，并且还应不断地提高合理用药的专业技术支撑，开展各种专项点评，加深点评的深度。同时对发现的不合理用药不仅仅要发现、反馈、质控，还应给予医师合理化的用药建议，促进药师与医师在合理用药方面的协同作用。
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（收稿日期：2013-01-16 本文编辑：袁 成）