研究营养日本医院营养支持小组制度及对我国临床营养工作启迪

论文导读：
摘 要 日本与我国同属亚洲国家，饮食习惯相近。日本营养立法较早，大型医院广泛采纳团队化的营养支持模式。本文简要介绍日本的营养支持小组诊疗报酬制度及其医疗效果和经济效益，希望对我国临床营养工作的开展有所启示。
关键词 营养支持小组 报酬制度 效益分析
1006-1533（2013）05-0014-04
随着我国经济发展，食品供应丰富，人民的生活水平日益提高，但以高血压、高血糖和高血脂为代表的“三高”代谢综合征及其高血压病、糖尿病和脑血管意外等疾病也呈现出高发趋势。慢性病的高发不仅会对人们的身体健康产生负面影响，而且会给医疗保障体系带来巨大的负担。营养管理是解决以上问题的方法之一。但我国在营养制度和临床营养支持实践方面与发达国家相比还有一定差距，有关营养教育和营养立法的工作相对滞后，还存在许多亟需解决的问题。
1 国外发达国家的营养制度现状
1957年，联合国粮农组织和世界卫生组织就公布了营养士的职业定义。许多国家不仅有营养立法，而且建立了营养士教育和资格认证制度。例如，美国、英国、法国、荷兰和日本等国要求营养士通过专业考试，有严格的营养师（士）认证制度。同时，美、日、欧等国的营养师（士）及其相关立法也很健全。
日本作为一个亚洲国家，其国民的平均寿命在世界各国中最长，可以称之为长寿国家。日本属发达国家，食品供应非常丰富，食品产业也比我国发达。虽然受到西方快餐文化和饮食习惯的严重冲击，但日本国民在总体上对不良生活习惯的控制仍较好，原因在于日本的公共营养教育及其管理做得比较细致，主要表现在国家重视国民食物营养战略制定、有关营养的法律完善、有健全的营养士制度和对公众的营养知识的宣传措施切实可行等。
在临床方面，随着临床营养支持作为一种有效的治疗手段在临床各科得到广泛应用，营养支持在临床治疗中的重要性也越来越受到医护工作者的关注，并逐渐发展成为一门综合性、交叉性强的学科。1980年起，欧美发达国家为了充分利用医疗资源、提高医疗质量，团队医疗模式的营养支持小组（nutritional s源于：职称论文www.7ctime.com
upport team， NST）制度开始被用于临床营养支持管理。至1983年，全美已有521家医院成立了NST。中国的临床营养支持起步并不晚，南京、北京和上海等地在20世纪70年代初即已开展临床营养支持并取得了一定成绩。但经过30多年的发展，国外营养支持学科已形成了一整套营养师制度和完善的法律、法规，而我国由于缺乏营养立法和NST制度的支持，大型医疗机构在临床营养支持领域显得比较落后且存在很多问题。
2 日本NST制度的发展过程
2001年起，日本静脉营养学会开始推广NST制度，NST制度遂在日本迅速普及，采用的医院很多都作了NST制度有效性的报道。2005年，NST制度被正式列为日本医疗机构的评价项目。2006年，日本诊疗费用制度修改，新增了营养管理费用项目。2010年，NST业务也作为实施费用被纳入营养管理费用中。全日本在2001年时实施NST制度的医院仅有12家，至2010年已达1 578家（图1）。随着NST制度的推进，申请开展NST业务的医疗机构不断增多。营养指导的结果即实际效果的体现也被纳入诊疗费的支付观察项目。通过临床实际效果的验证保证营养支持的有效性，同时推动NST中各个职种人员不断学习和完善营养支持的技能。据2011年2月日本静脉与肠内营养学会和日本营养疗法推进协会统计，日本已有超过1 600家的大型医院开展NST活动，占日本8 000家大型医院的20%以上。
截至2012年，通过NST诊疗费用的修订和营养管理实施费用的推行，日本97%的医疗机构开展了营养管理，对所有入院患者均实施基本的营养评估，同时通过NST活动提供必要的营养支持。作为世界上第一个将营养支持业务完全纳入医疗保险费用体系的国家，日本已建立了综合的营养管理体系[3]。
从日本对NST诊疗费的规定看，为了保证医疗质量，该团队必须由固定的医师、护士、营养师和药剂师组成，他们在NST中担负各自的工作职责（表1）。实习人员必须在完成营养支持相关学业且毕业后才能参与NST的工作。这些规定保证了营养支持有实际效果而避免流于形式。在具体实施中，NST必须每周进行1次论文导读：
由全体组员参加的会诊；诊疗对象不仅包括急性期疾病如重症监护病房 （intensive care unit， ICU）、冠心病监护病房（coronary heart disease care unit， CCU）等中的患者，还包括慢性期疾病患者的治疗和护理以及居家患者的医疗支持。
根据诊疗费用规定，1个患者一周1次的NST诊疗费用为2 000日元。假设患者数为30人∕d且每人每周都接受1次NST诊疗，则以每周5个工作日计，一周就有150人次接受NST的管理，周业务额为30万日元；每年按52周计算，可合计对7 600人次进行NST诊疗，年业务额达1 560万日元。该收入可以投入到营养管理体制的建设中[4]。
日本人口呈负增长，医疗保险的投保人数不断减少。作为解决此问题的措施之一，团队化的NST诊疗被纳入医疗保险体系。日本医疗界期望通过适当的营养管理构建起新型的医疗保障模式。日本2010年的死亡人数为120万人，推测20～30年后每年死亡人数为170万人，但其医疗机构却以每10年1 000家的速度减少。通过开展NST业务，日本也期望对医疗资源的不足起到缓和作用。
3 日本开展NST业务实例
下面通过日本两家实施NST制度的医院的统计结果说明开展NST业务的实际医疗效果和经济效益。当然，长期效果仍需继续观察。

3.1 日本保水俣市立综合医疗中心

日本保水俣市立综合医疗中心报道了开展NST业务的实际效果[5]。NST组员各司其职，首先筛选出入院患者中营养风险高的患者。营养干预的主要对象分为——A类：白蛋白值<3.0 g/dl的患者；B类：正在实施经静脉内营养支持干预、但需向肠内营养支持或饮食干预过渡的患者；C类：正在实施肠内营养支持干预、但需向饮食干预过渡的患者；D类：根据NST判定，通过营养干预可望有明显改善的患者。NST的业务流程（图2）为：入院患者先由护理部门进行营养筛查、营养师进行营养评价，其中判定为高风险的患者可作为NST的服务对象进行干预（一次介入）；如在入院后再次评价时见有营养问题也需要NST介入（二次介入）。筛查、评价和营养干预的内容都必须记录。
该医疗中心从2001年开始开展NST业务，并经历了2006年营养管理诊疗费用实施到2010年NST诊疗费用实施的发展过程。10余年间，其NST业务不断得到规范。对工作结果的统计表明，自2006年至2009年，出院患者的营养高风险率和无法评价率分别从10.3%和14.5%降至5.7%和0.8%、良好率由51.3%升至89.8%；同时，接受NST诊疗患者的住院天数也明显缩短。由于需要定期评估患者的营养状况，营养师的业务总量有所增加。但在实施过程中，患者的营养不足和营养不良问题确有明显改善。
从经营角度看，从2006年开始实施NST制度以来，该院营养师的平均业务额也有明显增加，由2006年平均每人约320万日元增至2009年平均每人约404万日元。通过在院内开展NST活动，患者的营养状况得到改善、满意度上升。医师和护士的业务质量也得到改善。医务人员、尤其是主治医师都希望能够继续开展 NST活动。

3.2 日本近森医院急救中心

NST干预的主要对象有一部分为营养风险高的患者，如癌症、脑血管障碍患者等。因此，NST业务在以急、重症患者救治为主的医院也得到广泛开展[6]。日本近森医院急救中心开展NST业务取得了实绩。在实施NST制度的同时，诊断群分类支付制度（diagnosis procedure combination， DPC）也被引入医疗体系。目前有近20%的日本医院采纳这一分类支付制度。DPC的主要作用是预防营养不良而产生的感染，从而缩减患者的住院天数以及减少无效药剂和材料的使用。D摘自：毕业论文结论范文www.7ctime.com
PC与NST业务相结合，适应目前高龄社会、慢性病高发和早期预防合并症发生的需要，构筑了由高度专业化的营养师为核心的预防型NST制度。开展NST业务的效果首先体现在患者数量上的变化（图3和图4），接受NST诊疗的患者数由每年1 000人左右增加至到3 000多人。通过开展NST业务，对ICU和CCU中的机械通气和意识障碍等重症患者尽可能地进行肠内营养支持，给予充足的能量、蛋白质和水分等，防止患者的肠绒毛萎缩并尽量保持其生理营养状态。NST的干预不仅可改善患者的营养状态，还能大幅度降低其所需输液量。普通病房在营养管理和NST业务记入诊疗费用后的治疗性饮食数量也大幅增加，减少了不必要的肠外、肠内营养支持[6]。
4 对我国临床营养工作的启示
日本从立法上将NST业务纳入诊疗报酬制度，为开展NST活动提供了法规和经济保障。目前国内的相关法律和费用规范相对欠缺，应通过专业学会、医药界的人大代表和政协委员等向卫生行政管理部门积极反映，为开展NST活动逐渐创造规范化的、法制化的条件。
实际工作中，在美论文导读：
国、日本等发达国家，医师担负了主要的医疗工作及其压力。开展NST业务的目的之一就是通过医师主持、营养师和其他医务工作人员参与而达到分担医师工作量、提高医疗质量和减轻医疗费用的目的。国内医师现也开始重视营养支持在临床治疗中的作用，但往往缺乏团队支持。建议医师合理地分配资源，在保持自己主导地位的基础上，通过联合门诊、会诊等形式与营养师开展合作与互动，在医疗团队的支持下改善治疗中的消极因素，从而达到优化临床治疗方案、提高护理质量的目的。营养师也可以通过院内医疗信息网络加强与医师的互动。若能建立医师与营养师之间的双向互动，就可更快地实现在我国大型医疗机构中开展NST业务。
参考文献
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（收稿日期：2013-02-04）