探究消融心房颤动射频消融术护理及常见并发症处理

论文导读：险的并发症之一，发生率约为0.17%。多发生于放置冠状窦电极、房间隔穿刺及左心房内放电次数较多时，由于局部结构异常或导管操作不当导致冠状窦静脉撕裂，左心房或左心耳穿孔造成心包填塞，术后4h内也是发生心包填塞的危险期。常表现为突发胸闷、气促、出冷汗、血压下降、心率增快、颈静脉怒张、烦躁不安，听诊心音遥远，X线检查显
【摘要】 目的：介绍经导管射频消融治疗心房颤动的围手术期护理要点及并发症的处理。方法：取23例经导管射频消融治疗心房颤动患者的临床资料和围手术期护理进行分析。结果：23例患者均治愈出院。结论：导管射频消融是治疗心房颤动的重要手段，围手术期以及并发症的观察和护理是治疗成功的重要保障。
【关键词】 房颤； 射频消融术； 护理
心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常，可使脑卒中风险增加5～7倍，病死率增加1.5～2.0倍。房颤药物治疗效果十分有限，抗心律失常药物不能根治房颤。射频消融术是近10余年发展起来治疗房颤的方法，在围手术期护理及并发症的观察等方面有一定特点。本科对23例房颤患者行射频消融术，现将护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本科2011年10月-2012年6月收治23例房颤患者，其中男10例，女13例；年龄51～75岁，平均61岁；阵发性房颤20例，持续性房颤3例。该23例房颤患者均曾服用1～3种抗心律失常药物，控制疗效不佳。
1.2 方法 患者平卧于DSA手术台，碘伏消毒，铺巾，1%利多卡因局部麻醉，Seldinger法穿刺左锁骨下静脉，置入冠状窦电极，2次穿刺右股静脉，分别置入8.5FSWARTZ鞘及房间隔穿刺针，2次穿刺房间隔，以100 U/kg肝素化，行左右侧肺静脉造影，分别送入LASSO电极及蓝源于：论文网站www.7ctime.com
把冷盐水灌注大头，连接CARTO3，建立左房模型及肺静脉定口，随后冷盐水灌注大头以20 ml/min流速、30 W功率在两侧肺静脉造口外环形消融至肺静脉电位完全隔离。术中有1例合并房扑，根据其机制行三尖瓣峡部线性消融。术毕房颤或房扑不能再被诱发，下心影搏动正常，结束手术，拔除导管及鞘管。
2 结果
本组23例患者，其中1例术后出现伤口渗血；1例术后出现心房扑动，23例患者均治愈出院。
3 讨论

3.1 术前护理

3.1.1 完善检查 包括血常规，出、凝血时间，肝肾功能，电解质；胸部X线，心电图，动态心电图，心脏超声心动图，食管超声检查心房内有无血栓形成。
3.1.2 药物准备 术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上，以免术中因药物作用诱发不出心律失常而影响术后判断。服用华法林抗凝者，术前3～4 d应停用。
3.1.3 心理护理 由于患者不了解手术过程及担心手术成功率，常感到紧张、恐惧。因此，术前应向患者介绍手术全过程，并可介绍之前房颤射频消融成功的病友，让他们之间交流，病友间沟通成效显著 。
3.1.4 患者准备 因术后下肢需制动，术前指导患者练习卧位使用便盆排便排尿。患者术前1 d晚上保证充分睡眠，必要时服用舒乐安定。手术日晨给予22 G静脉留置针穿刺，建立静脉通道。
3.2 术后护理 （1）术后患者入住CCU，给予心电监护。（2）术侧肢体制动12 h，定时观察伤口敷料有无渗血、血肿及双足的足背动脉及肢体温度变化。（3）术后常规应用抗凝药和抗血小板聚集药，注意观察有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤淤斑、黑便、血尿等，定期监测国际标准化比率（INR），使其维持在

2.0～3.0之间。

3.3 并发症护理
3.3.1 心包填塞 心包填塞是最重要、最危险的并发症之一，发生率约为0.17%。多发生于放置冠状窦电极、房间隔穿刺及左心房内放电次数较多时，由于局部结构异常或导管操作不当导致冠状窦静脉撕裂，左心房或左心耳穿孔造成心包填塞，术后4 h内也是发生心包填塞的危险期。常表现为突发胸闷、气促、出冷汗、血压下降、心率增快、颈静脉怒张、烦躁不安，听诊心音遥远，X线检查显示心影增大，搏动消失，心影内可见与心影隔开的半环状透亮带。处理：（1）立即配合医生行心包穿刺术，先抽出心包内血液以紧急解除症状，随后需继续留置引流管，以判断有无继发出血。（2）出血量多且持续出血时，做好输血准备，并积极与胸外科联系，必要时行外科开胸破口修补术。（3））停用抗凝药和抗血小板药，并准备鱼精蛋白锌以对抗肝素。
3.3.2 心房-食管瘘 心房-食管瘘是极少见而且预后极差的并发症，有研究[3]显示，心房-食管瘘的发生率为0.005%，死亡率高达50%。是由于消融放电损伤过重和消融部位不当，对心房造成过度损伤穿透心房论文导读：术前、术中、术后应用抗凝药。（2）患者本身凝血机制不良。（3）血压过高。（4）术后过早活动肢体。处理：（1）及早查明出血原因，针对病因进行处理。（2）术后密切观察伤口敷料及足背动脉搏动情况。（3）出现血肿时，应观察其直径有无扩大，如无活动性出血，可用注射器抽吸血肿处瘀血，局部冷敷30～60min。同时，需注意与假性动脉瘤相鉴别。本
和位于左心房后壁的食管所致。常表现为心包炎、高热、惊厥、脑栓塞等症状，可伴有大量呕血，血压进行性下降甚至休克。处理：（1）密切观察生命体征，注意患者进食后有无胸骨后疼痛，必要时可有抑酸剂和黏膜保护剂。（2）高度怀疑心房-食管瘘时，应避免经食管超声和食管镜检查。（3）尽可能早期诊断，可采用食管内临时放置支架封堵瘘口，也可行外科手术。
3.3.3 肺静脉狭窄 肺静脉狭窄其发生率与高功率放电和在肺静脉深部消融有关。常表现为呼困难、咳嗽、紫绀、胸痛、咯血、反复肺内感染和与肺动脉高压相关的临床表现。处理：（1）目前尚无理想的治疗措施，故重点在于预防：术中严格控制消融能量及温度（消融能量<40 W，消融温度<50℃），慎重选择放电部位，尽量减少放电次数及时间。（2）术后严密观察有无胸闷、胸痛、呼吸困难、咳嗽等症状，可行X线胸片和肺静脉CT检查，也可通过肺静脉造影了解狭窄程度，严重者行外科手术治疗。
3.3.4 血栓栓塞 血栓栓塞是最棘手的并发症之一，以脑栓塞和肺栓塞常见。据统计血栓栓塞的发生率可达0.5%～2.8%[4]。血栓形成与血液高凝状态、穿刺时对股静脉的损伤、术中肝素用量不足、冷盐水灌注时排气不充分形成气栓、房间隔鞘管或消融导管血栓、消融大头碳化或心房内固有血栓脱落有关。处理：（1）术前充分抗凝，常规行食管超声排除左心房血栓。（2）术中鞘管内需高浓度肝素盐水留置，在更换电极导管时鞘管要严格冲洗。（3）术后常规给予华法林或低分子肝素，密切观察患者神志、、肢体活动度、呼吸及足背动脉搏动情况，术后12 h鼓励患者早期下床活动。3.3.5 迷走神经反射 迷走神经反射是常见的并发症之一。常见原因：（1）由于局灶消融的位置较深和能量较大所致。（2）术前禁食、术中紧张出汗。（3）术后拔除静脉鞘管时对血管内壁以及局部疼痛的刺激，以及之后穿刺点的加压包扎过紧，均可刺激大脑皮层和下丘脑，便胆碱能自主神经的张力突然增强，导致内脏和及肌肉内大量小血管反射性扩张所致。常表现为心率减慢、血压下降、恶心、面色苍白、出冷汗。处理：（1）术前加强心理护理，消除患者恐惧感，术前不必严格禁食。（2）术中常规给予0.9%生理盐水静脉滴注，根据患者出汗等情况，及时调整补液速度，维持有效循环血容量。（3）必要时拔管前给予局部麻醉，有助于缓解疼痛。局部加压包扎时，避免过紧。（4）一旦发生迷走神经反射，安置平卧位，心率减慢时静脉注射阿托品0.5～1.0 mg，血压降低时，快速补液，静源于：本科毕业论文www.7ctime.com
脉注射升压药，如多巴胺。
3.3.6 出血、血肿 常见原因是：（1）术前、术中、术后应用抗凝药。（2）患者本身凝血机制不良。（3）血压过高。（4）术后过早活动肢体。处理：（1）及早查明出血原因，针对病因进行处理。（2）术后密切观察伤口敷料及足背动脉搏动情况。（3）出现血肿时，应观察其直径有无扩大，如无活动性出血，可用注射器抽吸血肿处瘀血，局部冷敷30～60 min。同时，需注意与假性动脉瘤相鉴别。本组有1例患者手术后第1日发生伤口渗血，经停用低分子肝素，局部压迫及延长卧床时间后未再发生渗血。
3.3.7 气胸、血气胸 是由于锁骨下静脉穿刺时伤及胸膜所致。患者诉胸闷、气急，呼吸时胸痛，烦燥。X线可确诊。处理：（1）密切观察患者有无上述症状，一旦确诊，头高位，高流量氧气间断吸入，肺压缩<30%时，多数能吸收。（2）必要时行胸腔闭式引流。
3.3.8 医源性心律失常 部分患者术后数日至数月可发生新的快速性房性心律失常（ATA），如房性心动过速、心房扑动，多与左心房内消融线不完整导致房内折返有关。处理：（1）给予抗心律失常药物，及时复查心电图。（2）术后早期3个月发生的ATA，药物治疗多无效，主张再次行射频消融治疗。本组1例患者术后第2日出现心房扑动，予维拉帕米静脉注射后转为窦性心律，至出院未再复发。
总之，射频消融为房颤的治疗开拓了一个新的领域，具有微创、住院时间短、效果好等优点，包括重复消融在内成功率均高达90%以上[5]。由于该项手术较其他快速性心律失常的导管消融治疗复杂，所以不仅要求手术医生具有丰富的临床经验和操作技术，同时也要求护理人员具有较高的综合素质，熟练掌握术前、术中、术后的观察重点，以确保患者安全。
参考文献
岳花兰，李晓璐，汤日波.心房颤动导管消融的临床研究与推广应用[J].首都医科大学学报，2011，32（1）：5-7.
沈蕴之.射频消融治疗房颤并发心包填塞1例抢救与护理[J].上海护理杂志，2009，9（1）：83论文导读：thedouble-Lassote-chniqueinparoxyalatrialfibrillation.Circulation，2004，110（1）：2090-209

6.（收稿日期：2012-07-23）（本文编辑：车艳）上一页123

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[4] 应志强，徐耕.心房颤动射频导管消融的并发症及其防治[J].国际心血管杂志，2008，35（5）：309.
[5] Ouyangf，Bansch D，Ernst S，et al.Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins：new insights from the double-Lasso te- chnique in paroxyal atrial fibrillation[J].Circulation，2004，110（1）：2090-2096.
（收稿日期：2012-07-23） （本文编辑：车艳）