谈下肢人工关节置换术后引起下肢深静脉血栓预防护理

论文导读：、高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，忌辛辣及刺激性饮食、多饮水、保持大便通畅、避免受凉感冒而引起咳嗽等，以免增加腹压影响下肢静脉回流。2.确保有效体位，促进静脉回流膝关节手术后将患肢膝关节处于伸直位，抬高床尾，要求下肢高于心脏平面20°～25°，下肢远端高于近端。保持引流通畅，人工关节置换术后常放置引流管，负压引流积
【摘要】针对人工关节置换术后常见的并发症提出的术前评估，针对高危人群制定个性化手术方案，术后预防为主，防治结合的办法，正确进行有效的早期锻炼，并配合抗凝药物的治疗，从而有效的降低了深经脉血栓的形成，大大提高了手术后的预后疗效.
【关键词】深静脉血栓；抗凝药物；有效锻炼
下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT），是髋膝人工关节置换术后常见的并发症之一。据国内有关研究报道，人工关节置换术后DVT的发生率可高达47.1%。严重影响患者的预后及生活质量，而且DVT一旦形成，将因静脉回流障碍而导致患肢肿胀，严重者可因栓子脱落并发肺栓塞而危及生命，因此DVT的预防护理对减轻患者的痛苦和促进康复显得尤为重要。
我院在对68例患者围手术期制定的个性化治疗和系统的锻炼指导，同时对高危人群辅以低剂量肝素预防性应用，取得了很好的效果，现报道如下：
男40例，女28例，年龄50～76岁，平均69.5岁。其中合并肺心病7例，冠心病4例，糖尿病19例，高血压23例，既往手术史3例。术前采取治疗原发病，控制各项生理指标在正常范围内后择期手术。术后采取早期功能锻炼指导与抗凝治疗相结合的预防对策，本组患者1例术后第1天出现小腿肿胀，经多普勒超声检查证实为髂总静脉血栓形成，无一例发生肺栓塞死亡，此种有效的术前评估和术后预防性护理大大降低了DVT的发病几率。
DVT的发病机制
经典的Virchow理论认为，血流滞缓、血管内膜损伤、高凝状态是引起静脉血栓的3个重要因素，至今仍被各国学者所公认。

1.血液高凝状态

血液高凝状态是术后深静脉血脉血栓形成的一个主要原因。人工关节置换术的患者多属高龄，术前多合并心脑血管疾病、糖尿病、静脉血栓史等，这些因素均可使血液成分改变，全血黏度增加，机体处于高凝状态；手术、创伤的刺激，机体的应激反应释放大量凝血因子，也会导致血液凝固性增高；术前晚禁食水、手术中的失血失液、术后饮水少等引起循环血量不足，导致血液淤滞和血液凝固性增高，诱发血栓形成。

2.静脉血流缓慢

高龄患者心肺生理功能减退或合并器质性病变，心输出量减少，静脉回流减慢，使下肢血流处于相对滞缓状态；术后由于麻醉作用及镇静、肌肉松弛药的使用，使肌肉丧失收缩能力，“肌泵”功能严重障碍；加之术前关节病损、术后切口疼痛使下肢活动受限，导致血流滞缓，使血液瘀滞，易发生DVT。

3.静脉壁的损伤

人工关节置换术中长时间的被动体位、术中止血带的应用、手术机械性损伤及骨水泥的应用，均可使静脉壁受损继而激活凝血系统，并吸附大量纤维蛋白原和血小板，而发生DVT。？
DVT术前术后预防措施

1.注重术前评估

早期实施心理干预：高龄、女性、吸烟、肥胖、糖尿病、下肢静脉曲张、心功能不全和以往有DVT形成史及严重外伤史患者术后易发生DVT。因此在术前评估中，详细询问病史并留意血常规、出凝血时间、凝血酶原时间等测定。术前给患者以心理支持，使其了解手术的目的、术前、术后注意事项、康复锻炼的重要性等。饮食方面也不容忽视，吸烟者劝其戒烟酒，避免高胆固醇饮食，进低脂、高蛋白、高维生素、易消化清淡饮食，忌辛辣及刺激性饮食、多饮水、保持大便通畅、避免受凉感冒而引起咳嗽等，以免增加腹压影响下肢静脉回流。

2.确保有效体位，促进静脉回流

膝关节手术后将患肢膝关节处于伸直位，抬高床尾，要求下肢高于心脏平面20°～25°，下肢远端高于近端。保持引流通畅，人工关节置换术后常放置引流管，负压引流积血积液。若引流不畅易导致局部血肿，从而使血肿下血管受压，血流缓慢。因此必须定时挤压引流管，观察引流情况，保持有效引流。

3.鼓励早期功能锻炼

腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在静脉窦，这些静脉内的血液几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出。患者麻醉未恢复时采取被动活动，包括踝关节的屈伸运动、肢体肌肉的按摩等。麻醉作用消失后主动用力作的跖屈背伸环转运动、股四头肌的等长收缩活动，并辅以下肢肌肉按摩。踝关节的主被动运动可促使腓肠肌有节律的收缩，加快腓肠肌内静脉血流的速度，减少血流淤滞，可有效克服术后卧床造成血流缓慢这一形成静脉血栓的高危因素。术后下肢肌肉按摩由护士或家属帮助患者进行由跟腱起自上而下的肌肉挤压运动，使其沿静脉血流方向形成压力梯度，以加速下肢静脉回流。

4.机械预防

采用间歇小腿充气压力泵、梯度压力弹力袜，作用主要是使下肢静脉受压，增加静脉回流，减少淤滞。间歇小腿充气压力泵术后当日开始使用，日间2h一次，每次30min；为避免打扰患者休息，夜间持续使用梯度压力弹力袜。使用机械预防措施时注意压力及弹力大小合适，注意皮肤护理，观察局部血液循环，以免造成损伤。

5.预防性抗凝治疗的护理

术后采用低分子右旋糖酐静脉滴注、低分子肝素腹壁皮射的方法预防DVT。因人工关节置换术创伤大，术后使用抗凝剂而不用止血剂，增加了术后出血的可能。所以应严密观察生命体征、伤口渗血及引流情况，及时按医嘱进行血常规及凝血的测定。

6.严密观察患肢情况

注意观察患肢皮温、肿胀、颜色、疼痛、麻木、足背动脉搏动情况。下肢深静脉血栓形成可分为远端DVT（腓静脉血栓）和近端DVT（包括腘静脉、股静脉和骼静脉），后者多由腓静脉血栓发展而来，远端DVT症状多隐匿，可无自觉症状或只有患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌压痛，急性近端DVT可出现高热、下肢明显疼痛、肿胀、皮肤轻度发绀、皮下静脉扩张。髋关节置换术后发生DVT的高危期是术后1～4天，因此应密切观察，并每日测量双下肢相应平面的周径并记录，大于1cm则有临床意义。
小结
DVT形成主要原因是凝血机制活化后所导致的血液高凝状态、静脉血流淤滞和静脉内膜损伤。人工膝关节置换术后的患者，由于膝关节病损，下肢运动明显减少，手术应用气囊止血带，长时间屈膝位操作，术后局部肿胀以及肢体活动进一步减少等使下肢静脉血流淤滞。手术操作损伤局部血管内皮细胞，激活多种与凝血机制有关的组织因子，研究显示，使用骨水泥的患者，其血浆的D-二聚体水平明显高于非骨水泥的患者；使用骨水泥假体植入股骨髓腔内压力急剧增高，比非使用骨水泥型固定假体时所增加的压力大得多，因此也容易出现栓塞并发症。而局部和全身诸多因素也对此有重要影响，血流缓慢和血液高凝状态也是发生DVT的重要因素，预防关节置换术后DVT的发生，应熟悉DVT发生的机制、高危因素及临床表现，并从思想意识上高度重视，加强术前评估，对患者及家属实施健康教育，术后密切观察并进行系统有效的功能锻源于：论文写法www.7ctime.com
炼指导，再加上低分子肝素治疗的使用，有效地降低了人工关节置换术后DVT的发生，因此全面评估和积极预防成为护理患者的关键。