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谈无锡市医疗保险实施单病种付费方式的路径

论文导读:

无锡市医疗保险实施单病种付费方式的路径研究摘要:文章在保证基金收支平衡、均衡各方利益的基础上,探讨单病种付费方式在无锡市医疗保险实践中的实施路径。采用频数分析法,选择符合条件的病种,通过回顾性调查法收集病种的历史费用数据,运用灰色关联分析法对数据进行统计分析,从而测算出病种的补偿标准。结果显示,病种的参照数列和对比数列的关联度平均值为0.7,标准费用与实际费用相比平均减少约5%。实施单病种付费方式效果明显,为医院内部开展精细化管理提供依据,为无锡市医疗保险制定实施单病种付费政策提供理论支持。
   关键词:单病种;付费方式;测算策略;路径
   一、引言
   为了促使医疗机构因病施治,制约医疗费用的过快增长,各个国家都在积极探索医疗保险付费方式的改革。自20世纪70年代美国推行按病种付费(DRGs)以来,因其控费效果明显,逐渐被越来越多的国家所采用,成为当今世界主流的付费方式之一。我国在DRGs方面也做了一些有益的探索,但由于缺乏一套完整的医疗服务收费定价和成本核算体系,从而限制了DRGs在我国的广泛实施和发展。在此背景下,我国部分地区开始尝试从单一病种起步,选择常见病和多发病,对其进行限价,总结出一套适合我国实情的按病种付费方式。2012年,人社部等三部委联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额制约的意见》,明确提出积极推进总额制约下的按人头付费、病种付费等方式,为我国开展单病种付费方式提供政策支持。
   无锡市医疗保险付费方式在实践过程中积累了一些经验,建立了一套以“总额制约、按月结付、超支分担、节余留成”为主的付费体系。近年来,随着社会经济的发展及人们对医疗服务需求的增加,医疗费用过快增长和基金支付负担较重的理由尤为突出。为了保证医疗保险基金可持续运转,迫切需要对现行的付费方式进行改革,尝试实施单病种付费方式便是今后的一种思路和选择。
   二、单病种的筛选
   单病种付费方式是对部分病种进行限价管理,科学、合理地选择这些病种是实施单病种付费的前提。在选择时应以“常见病、多发病、病情简单和费用稳定”的病种为基础,遵循因地制宜、便于操作和管理的原则。本研究在选择病种时,先通过频数分析法选出试点省市的重复病种,建立病种参照数据库。然后再根据无锡地区疾病住院人次的顺位情况,在参照数据库范围内挑选出前几个顺位病种。
   以卫生部单病种目录为依据,整合单病种付费的试点省市(天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海)及江苏省的病种限价目录,通过对重复部分进行频数累计,筛选出频数较多的病种,建立病种参照数据库,共39个病种。具体包括自然分娩、子宫平滑肌瘤、痔、直肠癌、支气管肺炎、原发性肾病综合征、腰椎间盘突出症、下肢静脉曲张、细菌性肺炎、胃十二指肠溃疡、胃癌、食管癌、肾结石、乳腺癌、青光眼、前列腺增生症、脑梗塞、慢性扁桃体炎、卵巢良性肿瘤、老年性白内障、结节性甲状腺肿、结肠癌、甲状腺机能亢进、甲状腺癌、计划性剖宫产、急性心肌梗塞、急性上消化道出血、急性胆囊炎、慢性胆囊炎急性发作、急性单纯性阑尾炎、股骨干骨折、股骨颈骨折、肛瘘、腹股沟疝、胆石症、急性阑尾炎、垂体腺瘤、髌骨骨折、扁桃体摘除、鼻息肉。
   病种的选择应该是以医疗机构中常见病、多发病为主,同时考虑到那些占费用比重较大的病种,才能较好的显示制约费用的效果。以无锡市某三甲医院为例,根据该医院的病种住院人次数和住院费用情况,排列出病种顺位,以反映医院总费用构成情况。再对照病种参照数据库,确定其中前5个顺位病种作为单病种限价的研究对象。病种的顺位情况如下。
   由病种的顺位情况统计表明,这些病种的住院人次与基金支付占比、费用变化趋势基本相同。从表1可以看出,遴选后的5个病种已覆盖了13.12%的住院人次和15.74%的住院费用,占用了该医院年度内所获得的13.32%的医保基金。因此,对这些病种进行单病种限价有着重要作用。对医疗保险机构而言,可以减少基金压力,对规范各个环节做到有的放矢;对医疗机构而言,可以促使其主动开展病种成本核算;对患者而言,可以减轻疾病经济负担。
   三、病种标准费用的测算
   科学、合理地测算病种费用标准是实施单病种付费方式的关键环节。如果费用标准定得过高,则达不到费用制约的目的,患者利益受损;如果定得过低,医疗机构难以接受,可能导致医疗服务质量下降、医院推诿重症病人等理由。本研究使用的灰色关联分析法测算病种的标准费用,较平均费用法更为规范,较临床路径成本测算法更易操作。
   (一)测算策略及步骤
   单病种标准费用的制定要客观反应疾病的历史费用情况,在成本补偿的基础上,适度盈利。一般而言,医疗费用中存在合理及不合理成分,x曲线为规范收费曲线、y曲线代表实际收费曲线,两者之间存在灰色特征(如图1)。使用灰色关联分析法分析x、y曲线及内部各因素之间相对变化情况,并衡量它们之间关联度的大小,从而找到合理的标准费用曲线s。
   该测算策略的具体步骤如下。
   1. 确定参考数列与比较数列
   以病种前3年平均住院费用的90%作为规范收费标准,即参考数列。以病种实际发生的平均费用作为比较数列。按照统一的分类标准,将住院费用进行拆分为床位费、药品费、治疗费、手术费、检查费、护理费、材料费及其他费用8大类,用j表示费用类别。以病种的规范收费作为因变量,以该病种实际发生的费用数据作为自变量,设因变量、自变量的数据构成序列为Xij(k),i=0或1。其中,0代表参考数列,1代表比较数列,k代表疾病。
   2. 对变量序列进行无量纲化
   因疾病的费用数据是非时间序列数据,故对原始数据进行列归一化处理。
   X′ij(k)=Xij(k)/Zi(k)
  其中, Zi(k)表示某个病种的总费用。 全文地址:http://www.7ctime.com/dzswbxlwfw/lw46683.html
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