一例脊柱畸形并高血压脑出血患者麻醉前病例讨论-

论文导读：
1672－3783(2012)08－0475－01
脊柱畸形,手术麻醉方法可能较为复杂,全麻插管比较困难。
病例摘要：
患者，男，50岁，突发头痛头晕伴意识障碍3小时，急诊入院查CT示左侧颞顶叶脑出血，蛛网膜下腔出血，以“高血压脑出血”收入院手术治疗。
入院体检：患者呈昏迷状，不能言语，脊柱前屈畸形，头颈轴线与腰椎轴线成90度角，不能平卧，T：37.6，HR100次/分，RR18次/分，BP160/90mmHg，心肺听诊无异常，瞳孔对光反射迟钝，双侧巴氏征阳性。
实验室检查：RB.2＊10/L,Hct34%,Plt189*10/L,WBC5.5*10/L,N0.75,尿常规，便常规及凝血四项均无异常，ECG示：窦性心律，左室高电压。
术前治疗：患者入院后完善术前检查及术前准备，同时行甘露醇降颅内压等对症处理，考虑患者脊柱前屈畸形，通知麻醉科急会诊，能否行全麻手术。
麻醉术前讨论
医师A 现就患者术前状况评估，手术的可能性，麻醉方法的选择和麻醉管理进行讨论，，患者病史特点（1）有高血压病史：诊断明确，ASA4级（2）脑出血急症，有明显的手术指征，应及早手术治疗，挽救患者生存率和减少患者致残率。
医师B：该患者脊柱前屈畸形时间长，颈、胸、腰段脊柱各方向已经没有了活动度，无法保证气管插管所要求的平卧位下头后仰的体位。属于困难气道，手术只能在全麻下进行，关键在于全麻插管。在保持自主呼吸的条件下行气管插管，对患者刺激大，一旦插管学位论文参考文献格式www.7ctime.com
成功，必须加深麻醉，
医师C：患者张口度小于二指，颈项强直，无法显露声门，也不能平卧，只能借助可视技术的支持进行气管插管，必要时行气管切开，考虑患者颈椎活动受限，气管切开也有一定的困难。必要时放弃手术治疗。
医师D：此病例为我科首例，关键在于能否插管成功，必要时请耳鼻喉科行气管切开，或逆行气管插管，作好麻醉前充分准备工作，医师A：经过麻醉科全科讨论后，决定对该患者施行全身麻醉，插管方案有以下四种：方案一，由耳鼻喉科在患者清醒的状态下进行气管切开，经气管切开口插入气管导管；方案二，清醒经鼻纤支镜引导下气管插管；方案三，可视喉镜下清醒经口气管插管；方案

四、若以上方案不能成功插管，放弃手术，保证患者生命安全，

麻醉手术经过和转归
患者接入手术室后，半卧位体位下，麻醉师首先为患者注射了干燥气道的药物，接着分多次为患者施行口、咽、鼻的表面麻醉，然后从鼻腔滴入收缩黏膜血管，并在直接喉镜辅助下施行声门下表面麻醉；麻醉科几位高年资医师讨论认为：患者张口度尚可，表麻完全，为保证术中通气及吸痰方便，决定首先采用方案三，即清醒经口气管插管。于是，在吸氧去氮、镇静等处理后，在患者侧卧的情况下，开始清醒插管。可视喉镜置入后，声门暴露清楚，但是由于患者颈部严重前屈畸形，仅仅依靠导管自身弧度无法进入声门；于是马上换用气管探条，准备通过探条引导，置入导管，但是探条也因为角度的原因未能成功置入；由于既往对纤支镜使用熟练，马上想起用纤支镜，于是，决定可视喉镜联合纤支镜，由可视喉镜负责暴露声门，指引纤支镜前进方向，终于找到了置入声门的最佳角度，顺利将纤支镜置入声门，随后立即沿纤支镜将导管推入声门，至此，插管成功，经双肺听诊及呼气末CO2监测确认导管进入气管无误。立即行全麻诱导，加深麻醉 。术中间断给予肌松和镇痛药，手术在患者半卧位体位下完成，历时140min，术毕带管回病房。
因此，术前充分讨论集思广益，客观科学的术前评估对保证患者生命安全和麻醉质量的提高产生深远的影响。