抗感染治疗分析思路探讨-学年

论文导读：Name}论文发表网www.7ctime.comteofprogress,treatment.Andclinicianormationtreatmentteamtocurethepatient,theclinicianmedicalstrengthsandclinicalpharmacistindrugtreatmentstrengthsandtheeffectiveintegration,notonlytoreducedrugadversereaction,theuseofdrugstomore
摘要：通过近年来对抗感染治疗分析思路的探索与实践，我院临床药学在病原学诊断以及治疗方案的设计上有了很高的进步，治疗成功率明显上升。和临床医生形成治疗团队共同治愈病人，将临床医生的医学强项与临床药师在药物治疗方面的强项切实的有效结合，不仅减少药物的不良反应，使用药更合理化，从安全性、经济性、有效性方面提高了整个治疗的水平，并为我国感染病的治疗的分析模式提供参考。
关键词：抗感染治疗；细菌；药；治疗方案
Anti infective therapy analysis of train of thought to discuss
Wu Yuhui Lian Daiming Chen Huabao
Abstract:In recent years through fight infection treatment analysis of exploration and practice, our hospital clinical pharmacy in the etiological diagnosis and treatment design of a very high success ra源于：7彩论文网论文发表网www.7ctime.com
te of progress, treatment. And clinicians formation treatment team to cure the patient, the clinician medical strengths and clinical pharmacist in drug treatment strengths and the effective integration, not only to reduce drug adverse reaction, the use of drugs to more reasonable, from the safety, economic, effectiveness to improve the treatment level, and for infectious diseases in China therapeutic analysis of mode to provide reference.
Key words:anti-infective therapy; bacteria; medicine; treatment scheme
1672-3783(2012)06-0016-02
感染性疾病的治疗方案都是依据致病菌来设计的，但是在培养结果出来之前都要根据临床经验给予治疗，在结果出来之后给予修正，但是对于危重病人，经验用药的正确有着极其重要的作用。本文就基于感染病人的各方面表现，对病人的病原学诊断及治疗思路做进一步探讨。
1 感染的诊断
1.1 确定感染的存在及感染部位:感染的存在性需要临床医生的专业知识进行诊断，但是作为专业的临床药师应该对这方面的知识进行初步的认识，学会对各个系统各组织的感染的表现进行识别和鉴别，如上呼吸系统感染的临床诊断主要就是发热（≧38℃超过2天），有鼻咽、鼻旁窦和扁桃腺等上呼吸道急性炎症的表现；下呼吸道感染的临床表现是咳嗽、咳粘稠痰，肺部出现湿罗音，有时伴发热；败血症的临床诊断发热>38℃或低体温<36℃，可伴有寒战并有入侵门户或迁徙病灶或有全身中毒症状而无明显的感染灶或有皮疹或出血点、肝脾肿大、且无其他原因可以解释。感染部位的确定需要影像学，病理学等学科的支持，比如肺部感染，腹腔感染等内脏器官的感染，需要照腹部CT，外科手术感染，感染部位伴有脓液的分泌，局部出现红肿等病理表现。
1.2 评价感染的程度:感染的严重程度常用的判断信息为：①X线提示感染病灶的范围，病情的进展和蔓延；②重要器官的功能影响,如有无休克，有无意识障碍，有无呼吸衰竭等；③有无病发其他部位的感染，如心内膜炎、胸膜炎等；④动脉血气的异常程度。

1.3 确定可能的致病菌

1.3.1 感染部位的临床表现及各种辅助检查报告:可以通过感染部位的组织分泌物来大概判断细菌的主要类别，比如.恶臭痰或恶臭脓液提示有厌氧菌感染，脓液较清像组织分泌液一样提示为阴性菌感染，铁锈色痰为典型肺炎链球菌感染，黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌感染。砖红色胶冻样的痰提示可能为肺炎克雷伯菌感染，痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出或舌苔像地图一样，提示有真菌感染，灰白或浅灰色痰可能为毛霉菌感染等，对外科病人来说，伤口部位的局部皮温高提示为金葡萄球菌引起的感染；在排除机体在严重组织损伤及大量血细胞破坏，比如严重外伤，较大手术，大面积烧伤，急性心肌梗死等应激反应以及排除病人在受放疗、化疗、服用皮质激素等条件下，血常规的数据报告也可以对病原菌的判断有一定的帮助。
1.3.2 感染的场所:病人的生活环境对细菌的判断有很大的帮助，比如从事养禽、考古、发酵工作的患者易患真菌感染，生活在阴暗，潮湿的环境易患结核，生活在发霉的植物（如谷物，花生等）环境下易患霉菌感染；在社区获得感染的青壮年、无基础疾病患者，常见病原菌都是阳性菌；老年人或有基础疾病的患者，常见病原菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金葡萄球、卡他莫拉菌等；而医院获得性感染，常见的致病菌为肺炎克雷伯菌、不动杆菌等革兰氏阴性杆菌以及金葡萄球菌等革兰氏阳性球菌，而且常常为耐药菌甚至是高耐药的致病菌。
1.3.3 感染的细菌来源:细菌的来源分为内源性细菌和外源性细菌，内源性细菌主要是正常菌落的迁移而致病，比如泌尿系统的感染和腹腔感染等；外源性细菌主要来源于空气、饮用水、食物、土壤机械、敷料等因素是机体直接与外界的细菌接触而产生感染。
1.3.4 流行病原学资料:了解细菌的传染源及传播途径，易感人群对病原菌的判断也有一定的帮助。1.3.5 病人的基础疾病:病人的基础疾病也会影响细菌的判断同时在药物代谢动力学方面也有影响，比如对于老年患者，特别注意有无糖尿病等低免疫性基础疾病，病人是否有以前长期住院史，若有类似情况，病人很容易感染非发酵菌或耐药菌，比如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等病原菌。
1.3.6 本院的细菌学监测情况。医院应该对本院细菌学的检测报告进行分析统计，这样既可了解各感染疾病病原菌的大致分布情况，论文导读：
也可了解本院抗生素的使用情况和各病原菌的耐药情况。
1.3.7 细菌的特点:各种细菌都能产生各自的毒素及代谢物，细菌的致病物质不同会导致不同的临床表现，我们可以通过机体的特异反应来鉴别细菌的种类，比如嗜菌体Ⅱ群金葡萄球菌产生的表皮溶解毒素，在免疫力底下的患者会形成弥散性红斑和水泡；破伤风梭菌产生破伤风痉挛毒素，会导致肌肉活动的兴奋与失调，导致屈肌、伸肌同时发生强烈收缩，骨骼肌出现强烈的痉挛等。同时要特别注意细菌的天然耐药情况。
1.3.8 前期病人抗感染治疗的用药史:前期病人抗感染治疗的用药史可以对致病菌的判断进行逻辑推理，比如如果病人前期使用过一段时间主要针对阴性菌的一般药物，入院后各指标分析还是指向阴性菌感染，但是临床效果不好，则提示可能是产酶的阴性菌，若入院后各指标提示是阳性菌的感染，则只需选用一代头孢或其它对怀疑的该阳性菌很强的药物。
1.4 微生物检查报告:结合患者痰涂片、痰或脓液培养和血培养的结果，但是这不是唯一的指标，因为他们都有可能是污染菌，如果连续两次或多次培养都为一种细菌，则污染菌的可能减少，血培养的结果比痰涂片、痰或脓液培养的结果更可靠，但是血培养的阳检率并不高，所以对检查报告要结合临床分析，排除其是否是污染菌或定植菌，其排除方法有很多，比如病人在使用某种抗生素有效（影像学有所改善，血象有所变化，病理体征有所减轻）的情况下，却培养出对该抗生素敏感的致病菌，该培养极有可能就是污染菌，需要再次做培养，继续观察。
2 病人情况
2.1 病人的性别，年龄:性别的差异会带来人体生理学上不一样，比如成年女性患尿路感染的几率比男性高50倍[3]，肺炎支原体感染好发于1岁以上儿童，女童感染机会高于男童[4]；年龄的大小对药物的选择及剂量的选择有影响。
2.2 病人的基础状态:病人的肝肾功，血小板计数等检查报告数据反应病人的基础状态，肝功能减退的患者，应优先考虑由肾清除、无肝毒性的药物；如果需要使用经肝肾双途径清除或经肝清除但是无明显肝毒性的药物则应谨慎选用或减量，同时监测病人的血药浓度和肝肾功；禁用经肝清除并有肝毒性的药物。肾功能减退也同样的道理，应优先选择由经肝胆排泄且无肾毒性的药物，如果必须选择经肝肾双向排泄但是无肾毒性或肾毒性很轻的药物，则应权衡其利与弊并适当调节剂量，并对肝肾功进行检测，经肾脏有可能对肾脏有一定毒性的药物，要严加检测肝肾功和血药浓源于：7彩论文网论文开题报告www.7ctime.com
度，禁用经肾脏排泄且对肾脏有毒性的药物；此外要注意血透和腹膜透析的肾衰病人，因为血透和腹膜透析会影响体内很多种药物的血药浓度，有必要在透析之后加量，或选择不能透析出来的药物。
2.3 病人的各种生理特点:病人是否妊娠或哺乳，机体白蛋白以及免疫球蛋白是否达标等这些反应病人生理特点的要素都会影响病人治愈率和药物的选择情况。比如对于孕妇就禁用可能引起流产、有致畸或有明显毒性的药物，哺乳妇应选用不经乳汁分泌或乳儿胃肠不吸收、对乳儿无毒性或不良反应的药物，若选用了就应该停止哺乳，对于白蛋白低很多，球蛋白低很多的病人来说就要加强营养，有必要的话进行静脉输注加强营养支持。
3 药物的特点
3.1 根据抗菌谱的抗菌作用强度的侧重点分类:根据抗菌药物对病原菌的作用强度的分类是药物的选择是否正确的前提。比如主要作用于革兰氏阳性菌的药物有青霉素类、一二代头孢(二代头孢对阴性菌和阳性菌都有作用，但是作用都不强，不作为首选)、大环内酯类（还对布氏杆菌及军团菌，螺旋体、肺炎支原体及螺杆菌、立克次体属、衣原体属，除脆弱拟杆菌和梭杆菌属以外厌氧菌有较强的作用）、林可胺类等；主要作用于革兰氏阴性菌的药物有三代头孢菌素类、半合成抗绿脓青霉素类（主要对绿脓杆菌和厌氧菌作用强）、氨基糖苷类、碳青霉烯类；广谱抗生素不作为主打，只有在怀疑是混合感染的时候或者不能判定细菌种类的时候再用，此类药主要有喹诺酮类、四环素类等。
3.2 根据抗菌药物的耐药性分别归类:根据细菌对药物的耐药特点，可将抗革兰氏阳性菌药物分为敏感，耐甲氧西林（葡萄球菌类）或者是氨苄西林（链球菌属，肠球菌类）；对革兰氏阴性菌的药物敏感，产酶，产超广谱酶类药物。

3.3 根据药物的代谢途径特点归类

3.3.1 将药物的分布浓度将药物进行分类:药物的分布不同，所达到感染部位的浓度不同，比如①脑脊液中浓度较高的抗菌药有：硫苯唑青霉素、磷霉素、磺胺嘧啶、甲硝唑等。炎症时脑脊液中浓度较高的抗菌药物有：青霉素G、氨苄西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢噻肟、万古霉素等。②一般情况下尿中浓度较高的抗菌药物有：青霉素类、头孢菌素类(除头孢哌酮)、氨基糖甙类、喹诺酮类、呋喃类、磺胺类等。碱性尿中活性增强的抗菌药有：氨基糖甙类、红霉素、多粘菌素(抗大肠杆菌)、磺胺类、利福平等。酸性尿中活性增强的抗菌药有：青霉素类、头孢菌素类、呋喃妥因、喹诺酮类、四环素类、多粘菌素(抗绿脓杆菌) 等。③骨组织中浓度较高的抗菌药有：林可霉素、氯林可霉素、磷霉素、环丙沙星等。④前列腺中浓度较高的抗菌药有：红霉素、四环素、复方新诺明、氟喹诺酮类、利福平、抗菌增效剂等。⑤乳汁中浓度较高的抗菌药(＞血浓度的50%)有：氨苄青霉素、羧苄青霉素、氨基糖甙类、氯霉素、磺胺类、甲硝唑等。
3.3.2 药物的排泄部位的不同进行分类:药物主要经过肝和肾脏进行代谢，其次就是乳汁、汗液等，一般地，药物符合下列条件易于从胆道排泄：分子量在500-600之间；有较大的极性（正丁醇/水分配系数<0.1）；适当的Pka值[5]。
3.4 根据药物发挥作用特点归类:根据药物的生物半衰期和抗生素后效应以及Pd/Pk理论将个大类药物进行分类。
4 结论
综合以上的分析我们就可以找出最有可能的致病菌和对该致病菌作用很强的且感染部位浓度高的药物，同时考虑细菌的耐药情况制定出优秀的具体治疗方案。从安全性、经济性、有效性方面提高了整个治疗的水平。
参考文献
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[4] 孙丽芳. 小儿肺炎支原体感染与年龄、性别的关系探讨[J]. Journal of Tropical Medicine,2008,8(8)：826-832
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