谈谈血肿自发性脊髓硬膜外血肿误诊为冠心病一例

论文导读：ma.j.issn.1671-0282.2013.10.016作者单位：443000湖北省宜昌，宜昌市中心人民医院心血管内科&三峡大学心血管病研究所（吴萍、吴辉、丁家望、杨俊、李松、董武松）；宜昌当阳市玉阳办事处社区服务中心（吴萍、吴清华）通信作者：吴辉p1141
患者，男，44岁，因“胸背痛3 d”入院，于2012源于：毕业生论文www.7ctime.com
年8月15日干重活时突发剧烈胸痛，伴背痛、出汗，持续约0.5 h左右，无肢体活动障碍，在当地医院查心电图未见异常，考虑“胸痛待查：冠心病？”，对症治疗后仍有胸背痛发作，于8月17日15时转入本院心内科。起病以来，患者一直未解大便，昨夜间开始未解小便。既往史：有高血压病三年余，最高达170/110 mm Hg，服“硝苯地平片”，血压在150～160/90～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），否认冠心病、糖尿病史，有吸烟饮酒史。入院后查肌钙蛋白I、心肌酶谱阴性，血钾3.58 mmol/L，主动脉增强CT示腹主动脉轻度粥样硬化；心电图未见ST-T改变，予止痛对症处理。患者于18：00出现胸痛加重，伴胸腹部及双下肢麻木、乏力，不能自主活动，双上肢活动自如，体格检查：血压130/80 mm Hg，神志清楚，颈强三横指，伸舌居中，心肺听诊未见异常，胸6椎体以下感觉减退，腹壁反射、提睾反射、膝反射均未引出，浅反射减弱，病理征阴性，双上肢肌力5级，双下肢肌力0级。复查心电图未见ST-T动态改变。急查MRI示胸3～7节段椎管内硬膜外占位伴出血。立即转神经外科急诊行全麻下胸椎管减压术+椎管内探查术，术中见胸3～7椎管脊髓硬膜外血肿，并行血肿清除术。术后诊断：自发性脊髓硬膜外血肿。
讨论：自发性脊髓硬膜外血肿（SSEH） 属于脊髓出血性疾病，有很高的神经功能障碍发生率。本病在临床上比较罕见，急诊医师往往对该病缺乏认识。其病因尚不清楚，目前认为年轻患者多与脊髓动静脉畸形破裂有关，中老年患者多与高血压、动脉粥样硬化有关。典型的SSEH多急性起病，表现为突发的局部疼痛或神经根放射痛，以胸背痛多见，多为持续性，发病后数分钟到数天出现血肿相应节段以下肢体的感觉、运动功能障碍，部分病例出现尿潴留、截瘫，急性脊髓横贯性损害症状，进行性加重，多无自然恢复倾向。MRI对SSEH具有特异性诊断价值，可以清晰地显示血肿的部位、范围及脊髓受压的程度。
本例患者为中年男性，有高血压病史，以剧烈胸背痛为首发症状，初诊时尚未出现神经系统症状及体征，就诊于心内科，接诊医师很容易想到冠心病及主动脉夹层可能，而忽略神经系统疾病，且本例在发病后第3天才出现肢体感觉、运动功能障碍，故较易延误治疗。因此，对于突发胸背部疼痛、下肢或四肢功能障碍，同时有椎管内自发性出血的易患因素，如发病前有导致椎管内血管压力增高的动作、高血压病史等，而患者神志清楚不伴颅神经功能障碍者均应想到SSEH的可能，应密切观察患者临床症状和体征，尽快行MRI明确诊断，尽早手术是获得最大程度神经功能恢复的关键。
（收稿日期：2013-06-07）
（本文编辑：邵菊芳）
DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-028

2.2013.10.016

作者单位：443000 湖北省宜昌，宜昌市中心人民医院心血管内科&三峡大学心血管病研究所（吴萍、吴辉、丁家望、杨俊、李松、董武松）；宜昌当阳市玉阳办事处社区服务中心（吴萍、吴清华）
通信作者：吴辉
p1141