论股骨手术治疗股骨转子间骨折316例疗效分析大专

论文导读：生活质量，是值得探讨的问题，手术治疗能有效提高疗效。本院1997年8月～2012年6月共收治316例股骨转子间骨折患者，分别采用动力髋螺钉（dynamichipscrew，DHS）、股骨近端解剖型锁定板、股骨近端防旋髓内钉（proximalfemoralnailanti-rotation，PFNA）、人工关节置换术治疗，现采用回顾性分析的方法对患者围术期情况和临床疗效进行
[摘要] 目的 比较动力髋螺钉（DHS）、股骨近端解剖型锁定板、股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、人工关节置换术治疗股骨转子间骨折的疗效。 方法 将1997年8月～2012年6月收治的316例患者按照治疗方法分为DHS组（129例）、锁定钢板组（134例）、PFNA组（48例）和关节置换组（5例）。对患者的资料进行同顾性分析。比较前3组患者术前情况、术后负重时间、骨折愈合时间、患髋功能及并发症等。 结果 患者术后获得7～22个月随访，平均12个月。DHS组、锁定钢板组、PFNA组骨折愈合时间，差异无统计学意义（P > 0.05）。Harris评分结果：关节置换组评分最高，为（91.7±13.1）分，与其他3组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。PFNA组在切口长度、术中出血量优于其他组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 对于稳定性骨折，内固定选择多样。对于不稳定骨折或严重骨质疏松骨折且不能耐受关节置换术者，髓内固定为首选。对于高龄不稳定骨折、严重骨质疏松、术前可行走、能耐受手术的患者，人工双极股骨头置换可作为一种有效的补充手段。
[关键词] 股骨转子间骨折；动力髋螺钉；股骨近端解剖型锁定板；股骨近端防旋髓内钉；人工关节置换术
[] A [文章编号] 1674-4721（2013）07（b）-0011-04
目前治疗股骨转子间骨折的方法较多，但治疗方法的多样性说明此类损伤治疗的复杂性，因此采用合理的治疗方法，使患者早日康复，防止发生并发症，提高患者的生活质量，是值得探讨的问题，手术治疗能有效提高疗效。本院1997年8月～2012年6月共收治316例股骨转子间骨折患者，分别采用动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）、股骨近端解剖型锁定板、股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）、人工关节置换术治疗，现采用回顾性分析的方法对患者围术期情况和临床疗效进行比较，报道如下。
1 资料与方法

1.1 一般资料

本组316例患者，男148例，女168例；年龄24～96岁，平均（68.4±1

2.1）岁；致伤原源于：论文开题报告www.7ctime.com

因：跌伤217例，交通伤49例，高处坠落伤50例；骨折类型按改良Evans分型：Ⅰa型20例，Ⅰb型102例，Ⅰc型107例，Ⅰd型66例，Ⅱ型21例；合并有1种或1种以上内科疾病患者219例。按手术方法分为DHS组（129例）、锁定钢板组（134例）、PFNA组（48例）和关节置换组（5例）。骨质疏松Singh分级Ⅲ级或以下定义为严重骨质疏松，本组有207例患者为严重骨质疏松。

1.2 术前准备

所有患者术前均常规检查血常规、血型、凝血功能、血生化、大小便常规、胸片、心电图、60岁以上患者查心脏彩超、Holter，若术前检查时间超过3 d，患肢肿胀明显，则术前行下肢血管彩超检查排除下肢深静脉血栓形成。有贫血者术前输血至血红蛋白达85 g/L以上，有原发性高血压者先行降压治疗，待血压控制在收缩压14.6～21.3 kPa、舒张压10.6～12.6 kPa的范围内时进行手术，糖尿病患者血糖控制在9.0 mmol/L以下时手术，如血凝无异常，常规皮射低分子肝素钠预防血栓至术前24 h，术前常规皮牵引。

1.3 手术方法

1.3.1 DHS组 患者仰卧于骨科牵引床上牵引复位。C型臂X线机复位满意后，常规标准切口，以135°定位，保持10°～15°前倾角，穿入导针至股骨头关节面下5～10 mm。C型臂X线机后位置良好，测量、选择与其匹配的DHS主钉，钻孔后置入主钉，钉尾接套筒钢板，拧入加压螺钉。必要时可拧入防旋螺钉增加其稳定性。
1.3.2 锁定钢板组 患者仰卧于骨科牵引床上牵引复位，C型臂X线机复位满意后，自大转子上方2 cm至远端做8～12 cm切口，显露大转子下及股骨近端外侧，安放锁定钢板，在C型臂X线机下于近端向股骨颈打入3枚锁钉，远端打入4～6枚锁钉。对于合并大小粗隆骨折者，骨折复位后拧入

6.0 mm松质骨螺钉重建大小粗隆。

1.3.3 PFNA组 下牵引复位满意后，自股骨大转子顶点近端做3～5 cm切口，显露大转子进针点，开口、近端扩大、插入适合的主钉。螺旋刀片置入位于股骨颈或稍偏下锁定，远端1枚螺钉锁定。
1.3.4 关节置换组 髋前外侧入路，“T”形切开关节囊，将股骨头脱位、股骨颈截骨，取出股骨头，尽量保留小转子上0.5～1 cm的股骨矩，屈膝内收外旋下肢，扩髓，以髓腔锉作为支撑，用简单的方论文导读：类似。结果表明，DHS对于改良EvanⅠa、Ⅰb型骨折疗效确切，但对于严重老年性骨质疏松患者应慎用，不稳定骨折不适合使用DHS。3.2锁定钢板锁定钢板与锁定螺钉之间相互成角锁定。共同形成一个稳定的内固定框架，具有良好的成角稳定性和抗拔出性，手术操作简单、创伤小，对骨质疏松和粉碎性骨折，股骨头颈部的螺钉相互成角具
法尽量固定转子部骨折块，然后骨水泥充填安装股骨柄假体。如股骨矩尚完整，可使用普通长度假体，如股骨矩已碎裂，则选用长柄假体。本组均使用双极人工股骨头置换。

1.4 术后处理

术后常规预防性给予抗生素2 d，皮射低分子肝素钠防止静脉血栓形成。DHS组、锁定钢板组和PFNA组术后24 h患者可在床上坐起及行股四头肌等长收缩训练，术后1周屈伸髋膝关节，对于稳定骨折、骨骼质量好的患者鼓励尽早下地活动，患肢不负重，对于不稳定骨折、骨质疏松患者，根据术后X线片决定何时部分负重或完全负重。每月复查1次X线片，检查患者的关节功能，了解骨折愈合情况并逐渐增加负重量，骨折愈合后完全负重。关节置换组术后第3天在护理人员的协助下使用助行器下床行走。对于年老体差及严重骨质疏松患者不可过早负重。

1.5 疗效评价标准

观察并记录患者的切口长度、手术时间、手术出血量（包括术中出血量和术后引流量）、骨折愈合时间、术后功能恢复程度及并发症。所有患者术后髋关节功能恢复程度的评价均在骨折临床愈合后进行，参照Harris评分标准进行评价。

1.6 统计学处理

应用STATA 12.0统计学软件进行数据处理，计量资料用x±s表示（只比较了DHS组、锁定钢板组、PFNA组），手术出血量、疗效比较采用Mann-Whitney U检验进行比较，患者年龄、受伤至手术时间、切口长度、骨折愈合时间采用单因素方差分析进行比较，并将均数两两比较，进行t检验，术后并发症按计数资料，采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
患者术后获得7～22个月随访，平均12个月。DHS组、锁定钢板组、PFNA组患者在性别、年龄、骨折分型方面差异无统计学意义（P > 0.05）（表1），具有可比性。关节置换组病例数少未进行比较。3组骨折愈合时间差异无统计学意义（P > 0.05），其中11例出现骨折不愈合（DHS组5例，锁定钢板组6例）。Harris评分结果：关节置换组评分最高，为（91.7±13.1）分，与其他3组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。并发症情况：住院期间无死亡病例，术后1年内5例死于其他疾病，其中，关节置换组1例，DHS组2例，锁定板组2例。术后发生并发症39例（12.3%），其中，DHS组16例，锁定钢板组21例，PFNA组2例。切口长度和术中出血量PFNA组与其他3组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）（表2）。
3 讨论
股骨转子间骨折常发生于老年人群，由于常合并骨质疏松及心血管疾病、糖尿病、肺部疾病等，而且大多是不稳定性骨折，股骨转子间骨折又成为老年患者功能障碍和死亡的主要原因之一[3]，手术治疗已成为当前的治疗趋势，可以有效降低致残率、致死率[4]。手术方法较多，近年来主要集中在DHS、锁定钢板、髓内系统以及人工股骨头置换，各类手术的适应证及优缺点各有不同。

3.1 DHS内固定

基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，在其尾部套入一侧方钢板以固定骨折远端。DHS符合髋部生物力学要求，且具有动力加压、静力加压和张力带作用，以达到坚强内固定的作用，允许患者术后早期离床活动、部分或完全负重，能有效地提高患者的生活质量。DHS对稳定性股骨转子间骨折疗效肯定，但对于不稳定骨折，尤其内侧皮质缺损、粉碎或移位者，负重时对内固定器产生一个内翻应力，可造成钉板断裂、螺钉拔出松动及出现头切割或旋转现象，手术失败率高达24%～53%[5]。对逆转子间骨折加压作用可导致骨折段分离，失败率高达56%[6]。故DHS适用于改良EvanⅠa、Ⅰb型稳定性骨折，对于不稳定或严重骨质疏松性骨折，不提倡采用此手术方法。本组患者中有3例（2%）内固定失败，5例（4%）出现骨折愈合问题，8例（6%）髋内翻，均为不稳定骨折，总失败率为12%，与文献报道类似[7]。结果表明，DHS对于改良Evan Ⅰa、Ⅰb型骨折疗效确切，但对于严重老年性骨质疏松患者应慎用，不稳定骨折不适合使用DHS。

3.2 锁定钢板

锁定钢板与锁定螺钉之间相互成角锁定。共同形成一个稳定的内固定框架，具有良好的成角稳定性和抗拔出性，手术操作简单、创伤小，对骨质疏松和粉碎性骨折，股骨头颈部的螺钉相互成角具有较好的把持力，固定牢靠、抗旋转论文导读：15°；⑤患者的意识及自制能力强，能配合治疗；⑥陈旧性转子间骨折不愈合或内固定失败；⑦心、肺、肝、肾等内脏功能可耐受人工关节置换手术所引起的创伤反应。人工关节置换可作为股骨转子间骨折的一种有效补充手段。
能力强，可以获得良好的骨折愈合[8]。但是锁定板毕竟是髓外固定系统，杠杆力臂长，螺钉较细，抗剪切能力差，锁钉是全螺纹，角度固定，无加压功能，不能对骨折处加压，为弹性固定，不利于早期下地锻炼。下地后可能致钉板结合处断钉。维持股骨转子部内后侧骨皮质的稳定性不佳[9]。本组患者中有3例（2%）螺钉切出股骨头，3例（2%）螺钉断裂，6例（4%）骨折不愈合，9例（7%）髋内翻，总失败率为16%。失败病例均为不稳定型骨折，术中未对大小粗隆骨折进行重建，患者均于2个月内下地负重。结果表明，锁定板对于稳定型骨折疗效确切，对于不稳定型骨折须重建大小粗隆骨折的稳定，骨折愈合前不可过早负重。

3.3 PFNA内固定

髓内固定系统属于中心固定，力臂短、弯矩小，符合股骨的生物力学特性，能降低内固定物断裂发生率；微创闭合复位，对骨折端干扰减少，可提高骨折愈合率；可有效地防止旋转畸形；能很好地恢复颈干角，减少髋内翻畸形；固定坚强，术后可早期下床活动，可减少因长期卧床引起的并发症。髓内固定系统治疗转子间骨折在手术时间、创伤大小、固定的稳定程度、术后疗效、并发症等方面明显优于钉板系统，尤其当股骨转子间骨折后内侧骨皮质连续性被破坏，股骨矩不能承担压应力时，髓内固定系统是一种较好的选择[10]。PFNA是AO/ASIF在PFN的基础上设计出PFNA螺旋刀片，集中了PFN所有优点，克服了PFN的不足。与螺钉相比，螺旋刀片与骨质有更大的接触面积，故PFNA的抗切割能力强于螺钉系统。螺旋刀片在植入时可自由旋转，并尽可能压缩周围骨质，起到骨质填压作用，故而对股骨颈内骨质的破坏较少，这对老年骨质疏松患者尤为有利。螺旋刀片在完成打入后即被锁定，刀片不再旋转，从而有效防止股骨头旋转和退钉的发生，具有加压和抗旋的作用，因PFNA植入手术操作简单，不暴露骨折端，对骨折部位软组织损伤小，术中、术后出血量少，符合微创的原则，特别适用于老年骨质疏松性不稳定性股骨转子间骨折[11]。但是PFNA也出现了一些问题，如螺旋刀片穿出股骨头，髓内钉与股骨髓腔大小不匹配；远端锁钉采用动力锁定，出现髓内钉的相对滑动导致近端外移等[12]。本组患者有2例（4%）出现髋内翻，考虑术中在插入髓内钉后未外展患肢所致。本研究病例数少于前两组，有待于进一步观察。

3.4 关节置换

有研究显示，在老年不稳定型股骨转子间骨折患者中，内固定失败率达8%～16%[13]。因此，国内外有学者主张用人工关节置换治疗老年不稳定股骨转子间骨折，可使患者早期下地负重行走，改善生活质量，避免长期卧床导致的诸多并发症。由于股骨转子间骨折极少发生不愈合或股骨头坏死，很少引起髋关节功能障碍。而人工关节置换术创伤大，围术期出血多，风险大，费用高，并发症多。因此，对股骨转子间骨折早期行人工假体置换术尚存争议，术前需慎重考虑，应严格掌握手术适应证。本组病例数较少，与我们掌握的手术适应证有关：①年龄超过75岁，患病前能独立行走；②有严重骨质疏松，骨折粉碎，Evans Ⅰc、Ⅰd型，预计内固定易失效者；③患肢肌力>3级；④患肢同侧的膝、踝关节无严重疾患，下肢力线畸源于：论文摘要范文www.7ctime.com
形≤15°；⑤患者的意识及自制能力强，能配合治疗；⑥陈旧性转子间骨折不愈合或内固定失败；⑦心、肺、肝、肾等内脏功能可耐受人工关节置换手术所引起的创伤反应。人工关节置换可作为股骨转子间骨折的一种有效补充手段。 结合现有文献，笔者认为，对于稳定性骨折，患者一般情况较好，内固定选择多样。对于不稳定骨折或严重骨质疏松骨折且不能耐受关节置换术者，髓内固定为首选。对于高龄不稳定骨折、严重骨质疏松、术前可行走、能耐受手术的患者，可选择人工双极股骨头置换。总之，股骨转子间骨折治疗论文导读：ationfailure：biomechanicalcomparisonofaplatefixatorandthedynamiccondylarscrew.ProcInstMechEngH，2011，225（6）：710-717.李其庆，谢斌，杨卫国.锁定钢板治疗股骨转子间骨折.临床骨科杂志，2010，13（1）：100.MenezesDF，GamulinA，NoesbergerB.Istheproximalfemoralnailasuitableimplantfor
方法的选择应综合考虑骨折类型、患者年龄、健康状况及骨质疏松等因素，原则上只要无绝对手术禁忌证，应尽早手术治疗，并早期最大限度地恢复功能。
[参考文献]
王海洲，林强，陈海云.InterTan髓内钉治疗股骨转子间骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（8）：729-731.
Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures：treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am，1969，51（4）：737-755.
[3] Cummings SR，Melwn U.Epidemlology and outcomes of osteopototic fractmes[J].Lancet，2002，359（9319）：1761-1767.
[4] 王满宜.加强股骨近端骨折的临床研究[J].中华创伤骨科杂志，2004， 6（5）：481-483.
[5] Audige L，Hanson B，Swiontkowski MF.Implant-related complications
in the treatment of unstable intertrochanteric fractures；meta-analysis of dynamic screw-plate versus dynamic screw-intramedullary nail devices[J].Int Orthop，2003，27（4）：197-203.
[6] Haidukewych GJ，Israel TA，Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanter源于：毕业www.7ctime.com
ic region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83（5）：643-650.
[7] O'Neill F.Dynamic hip screw versus DHS blade：a biomechanical comparison of the fixation achieved by each implant in bone[J].J Bone Joint Surg Br，2011，93（5）：616-621.
[8] Konstantinidis L，Papaioannou C，Mehlhorn A，et al.Salvage procedures for trochanteric femoral fractures after internal fixation failure：biomechanical comparison of a plate fixator and the dynamic condylar screw[J].Proc Inst Mech Eng H，2011，225（6）：710-717.
[9] 李其庆，谢斌，杨卫国.锁定钢板治疗股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志，2010，13（1）：100.
[10] Menezes DF，Gamulin A，Noesberger B.Is the proximal femoral nail a suitable implant for treatment of all trochanteric fracture[J].Clin Orthop Relat Res，2005， 439：221-227.
[11] Pu JS，Liu L Wang GL，et al.results of the proximal femoral nail anti-rotation（PFNA） in elderly Chinese patients[J].Int Orthop，2009，33（5）：1441-1444.
[12] Hwang JH，Oh JK.论文导读：ltyinnailingofthepertrochantericfractures.ArchOrthopTraumaSurg，2008，128（12）：1443-1446.JinWJ，DaiLY，CuiYM，etal.Reliabilityofclassificationsystemorintertrochantericfracturesoftheproximalfemurinexperiencedorthopaedicsurgeons.Injury，2005，36（7）：858-86

1.（收稿日期：2013-

Han SH，et al.Miatch between PFNa and Medullary canal causing difficulty in nailing of the pertrochanteric fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（12）：1443-1446.
[13] Jin WJ，Dai LY，Cui YM，et al.Reliability of classification systems for intertrochanteric fractures of the proximal femur in experienced orthopaedic surgeons[J].Injury，2005，36（7）：858-861.
（收稿日期：2013-03-21 本文编辑：林利利）