浅议直肠直肠脱垂经肛手术19例效果分析

论文导读：
【摘要】 目的 应用直肠黏膜环切术、直肠黏膜柱状缝扎、直肠周围硬化剂注射、肛门环缩术四联经肛门入路手术治疗重度直肠脱垂，评定疗效。 方法 选取本科2011年1月至2012年6月收治的Ⅲ度直肠脱垂患者共19例进行四联手术治疗。结果 其中痊愈17例（89.5%），明显好转2例（10.5%），效果满意。结论 应用四联手术治疗重度直肠脱垂，方法可行，效果良好，值得临床推广。
【关键词】 Ⅲ度直肠脱垂；PPH手术；直肠周围硬化剂注射；直肠黏膜柱状缝扎；肛门环缩术
直肠脱垂为临床少见病例，是由于多种病因导致直肠黏膜与肌层分离以及直肠外支持组织松弛后， 直肠下端黏膜或直肠全层、甚至部分乙状结肠脱出肛门外的一种慢性疾病，严重影响患者生活质量。近年来郑州大学附属郑州中心医院肛肠外科进行技术创新，应用以直肠黏膜环切术为基础，再加上直肠黏膜柱状缝扎、直肠周围硬化剂注射、肛门环缩术四联经肛门入路手术治疗重度直肠脱垂，全部取得了成功。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本科自2011年1月至2012年6月收治的Ⅲ度直肠脱垂患者共19例，其中男性11例，女性8例；年龄16～62岁，平均（46.5±11.2）岁；病程1～25年，平均（5.5±5.6）年。纳入标准：所有患者均有排便时直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外，肛门松弛且收缩无力，同时发生黏膜充血、水肿、溃疡、出血等临床表现，脱出程度在10cm以上，呈桶状外观，手法复位困难。排除标准：有精神疾病以及严重认知功能障碍不能良好配合治疗的；合并重要脏器器质性病变或严重功能异常不适宜手术的；年老体弱和恶病质者。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 患者需完善相关检查，排除手术禁忌；根据需要选择行结肠传输试验、排粪造影、盆腔造影、结肠镜检查、腹盆腔CT及MRI等检查，了解肠道动力情况，有无出口梗阻情况，排除肠道、盆底器质性病变；术前清洁肠道。
1.2.2 手术 手术选用腰麻、硬膜外麻醉、全麻或以上麻醉方式的复合。患者取截石位或位，扩肛后术区消毒，拉开肛管置入肛管支撑套并妥帖固定；于齿线上1 cm处、2～3.5 cm间（依据肠腔大小、黏膜松弛和脱垂程度适宜选择）黏膜下各缝一荷包，必要时在两荷包中间加缝一荷包，选择合适口径一次性直肠吻源于：论文开题报告www.7ctime.com
合器，环形切除两荷包间直肠黏膜并吻合。自手术体位“4、8、12”点或“2、6、10”点位取可吸收线以吻合口开始由外向内连续锁边缝合三道，使缝合后缝扎黏膜顺直肠长轴成柱状，缝合深度以带少量浅层直肠环肌为宜，缝合宽度依据肠腔大小及黏膜松弛程度在1～2.5 cm间，针距0.8～1.5 cm，缝合范围需接近或超出直肠脱出长度，缝合时注意牵引力度，尽量拉紧，且有利于下一针的操作，最后一针拉紧后原位打结。再次肠腔内消毒，在三道缝扎柱状线之间，取1∶1（1%利多卡因：消痔灵）消痔灵利多卡因注射液于直肠黏膜下、直肠外松弛的支持组织间（直肠周围间隙）均匀注射，总量为10～20 ml。退出肛管支撑套，肛周消毒，于12、6点位肛缘近肛白线位置取尖刀片各戳一小口宽约1 mm，深约2 mm，依托2小切口，大圆针带7号可吸收线于内外括约肌间沟之间绕肛一周，收紧此线后打结，以肛门大小恰容纳两指为宜，将线结包埋入小切口内，闭合切口。
1.2.3 术后处理 术后留置肛管2 d，麻醉清醒后当天可少量进水，次日后无渣流质饮食，5 d后恢复正常饮食；必要时予以静脉营养支持和抗生素防治感染；术后注意排便情况，根据需要以润肠通便药物辅助排便；保持肛周清洁，根据需要随时换药；术后半月内避免过量活动和重体力劳动；每月复诊一次至半年。
2 结果
本组19例患者经术后6个月随访，痊愈17例（89.5%），临床症状完全消失，排便时未再有肿物脱出；2例（10.5%）间断排便时环形肿物脱出，脱出长度在1.5 cm以内，便后即自行回缩入肛，发作不频繁，以大便干结用力排便或腹泻后多次排便时出现。
3 讨论
重度直肠脱垂是肛肠科疑难病症，一般病史较长，反复重度脱出严重影响患者的生活质量，本病的发病原因尚未完全明了，可能与先天发育、营养、精神状况、创伤等有关。近年来我国黄乃健、李论文导读：例未纳入盆底下陷、盆底功能不全、腹内脏器脱垂的患者，如果合并以上情况还需加做经腹盆底修复，直肠等脱垂脏器的可靠悬吊等手术。严重的直肠脱垂患者，肛门功能差，肛门部括约肌收缩乏力，术后还需要进行积极的康复指导和功能锻炼，以期肛门功能的进一步恢复。参考文献杨新庆.直肠脱垂的诊断与治疗.大肠肛门病外科杂
殿伟等通过对大量的直肠脱垂动物标本进行采集，构建动物模型进行研究，提出了直肠脱垂的实质是直肠与直肠相互套叠，套叠的入口平面多在直肠壶腹部，较低且较为恒定，即便是脱垂肠管较长，也是低位肠管脱垂牵引高位肠管，使高位肠管下降，而不是乙状结肠与直肠相套叠。
直肠黏膜环切术（PPH术）通过一次性直肠吻合器环形切除直肠下段一圈黏膜后形成瘢痕环[3]，以瘢痕环为基础向内做三道直肠黏膜的柱状缝扎，从而形成与瘢痕环垂直的三条纵形瘢痕[4]，成稳定的支架结构，顺应性降低，不易变形，而在三条纵形瘢痕之间进行了直肠周围硬化剂注射[5]，使注射部位产生无菌性炎症反应，与手术瘢痕一道和直肠周围的支持组织产生粘连，避免了直肠的再次脱出；肛门紧缩术通过缩窄肛门[6]，使肛内组织不易脱出，早期有利于手术部位瘢痕的形成和与周围组织的粘连，后期可吸收线吸收后局部形成纤维增生环，解决了患者肛门松弛问题，也部分缓解了患者肛门功能不佳的情况，进一步防止了直肠再次脱垂。本手术的要点：①直肠黏膜环切术环切部位不宜过高，以吻合口在齿线上1 cm为宜，切除范围不宜过窄，宽度最好超过2 cm，以利瘢痕环的形成。②直肠黏膜柱状缝扎应依据肠腔的大小和脱垂的程度选择合适的缝扎宽度和针距，缩窄肠腔可以减少上段肠段疝入的机会，连续缝合时缝线要拉紧，增强柱状缝扎的效果，以促纵形瘢痕的可靠形成，缝扎范围应接近或超出脱垂范围，以保障纵形瘢痕的支撑效果。③直肠周围硬化剂注射应在直肠黏膜下和直肠外支持组织间成纵形柱状分布，注射部位应在柱状缝扎形成的柱状线之间进行，要远离缝扎线，以免局部反应过重组织坏死。④肛门紧缩要适度，过大容易再次脱垂，过小影响排便，大小以喇叭筒形肛门镜正好能置入为宜。⑤手术过程要注意无菌、微创操作，缝合线以无损伤、可吸收线为宜，可以提高手术效果。
本组病例未纳入盆底下陷、盆底功能不全、腹内脏器脱垂的患者，如果合并以上情况还需加做经腹盆底修复，直肠等脱垂脏器的可靠悬吊等手术[7]。严重的直肠脱垂患者，肛门功能差，肛门部括约肌收缩乏力，术后还需要进行积极的康复指导和功能锻炼，以期肛门功能的进一步恢复。
参 考 文 献
杨新庆.直肠脱垂的诊断与治疗.大肠肛门病外科杂志，2005，3：174175.
黄乃健，李殿伟，等. 直肠脱垂动物标本的采集和动物模型的建立探索发病机理和最佳治疗方法. 中国肛肠病杂志， 2006，26（l）：18.
[3] 张连阳， 刘宝华， 文亚渊， 等.圆形吻合器直肠黏膜环切术治疗直肠黏膜脱垂的疗效.第三军医大学学报 2004，26：10421044.
[4] 魏富堂.直肠黏膜梯形柱状缝扎联合术式治疗完全性直肠脱垂.现代中西医结合杂志，2009，18（10）：11381139.
[5] 潘少骅.直肠脱垂诊治近况. 结直肠肛门外科，2007，13（3）：203.
[6] 王连生.经肛三联术治疗Ⅲ度直肠脱垂15例临床体会.结直肠肛门外科，2010，16（6）：370371.
[7] 马树梅， 王晓锋， 李华山. 直肠脱垂常见的经腹术式选择. 世界华人消化杂志，2010， 18：32813286.