创伤性颅脑损伤硬膜外血肿临床治疗分析-

论文导读：
【摘要】目的：探讨创伤性颅脑损伤硬膜外血肿的临床治疗措施。方法：对98例颅脑损伤硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾性分析。结果：42例患者行保守治疗，56例患者手术治疗，2例患者死亡（死于合并胸腹复合伤），所有患者无继发颅内再出血及颅内感染。结论：颅脑损伤病情变化快，严密监测病情变化，严格掌握手术与非手术治疗的适应症，是提高治愈率，保证患者生命安全的关键。
【关键词】创伤性颅脑损伤；硬膜外血肿；治疗分析1004-5511（2012）06-0288-01 硬膜外血肿是神经外科常见的外伤性疾病之一，其形成与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血［1］。我科于2010年～2012年收治98例创伤性颅脑损伤硬膜外血肿患者，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组患者男72例，女26例，年龄21～73岁，平均41岁；受伤原因：车祸66例，坠落伤24例，打击伤8例；临床表现：头痛、呕吐、意识障碍、烦躁、一侧肢体无力、偏身麻木；就诊时GCS计分6-12分52例，13-15分46例；所有患者均于伤后72h内就诊并经CT确诊。

1.2 治疗方法

1.2.1保守治疗：对于部分病情稳定的小血肿，可采取非手术治疗［2］。其适应证为：(1)患者意识无进行性恶化；(2)无神经系统阳性体征或原有神经系统阳性体征无进行性加重；(3)无颅内压增高症状和体征；(4)除颞区外，大脑凸面血肿量<30ml，后颅窝血肿<10ml，无明显占位效应(中线结构移位4mm)。主要措施是脱水、激素、止血、抗感染等治疗,应用脱水剂时在早期不宜大剂量,应以能缓解症状为宜,以免颅内压下降过多,导致硬膜外血肿扩大。在保守治疗期间,应密切注意意识,瞳孔及生命体征的变化,并利用CT作动态观察,一旦出现手术指征应急诊施行手术。
1.2.2手术治疗：手术适应证：(1)有明确颅内压增高症状和体征的颅内血；(2)CT扫描提示有明显脑受压的血肿；(3)幕上血肿量>30ml，颞区血肿量>20ml，幕下血肿量>10ml；(4)患者意识障碍进行性加重或出现昏迷［3］。手术方法：①骨瓣开颅硬膜外血肿清除术：便于彻底清除血肿,充分止血和必要时行硬膜下探查,是硬膜外血肿延用已久的术式，适用于病情危急,对血肿在50～80ｍl以上,厚度>20mm,中线偏移>15mm,GCS6～7分以下,瞳孔散大或CT扫描提示有脑挫裂伤,弥漫性脑肿胀或合并硬膜下及脑内血肿者，伴有脑疝的患者，需行骨瓣开颅术。骨瓣开颅最常用于已出现脑疝的病人,能彻底清除血肿和止血,充分减压对抢救生命和提高生存质量较为有利。有人主张血肿清除后去除骨瓣，以免术后发生脑梗死、水肿，再次发生脑疝［4］。②微创直切口小骨窗开颅硬膜外血肿清除术：一般适用于血肿量30～50ｍl，层厚15～20mm,中线移位小于10mm,意识障碍轻,瞳孔无变化,无脑挫裂伤及硬膜下血肿,GCS评分>8分者,尤其是伤后2～3天以后的病人。本术式创伤小、损伤轻、简单易行、如术中发现异常可改变术式，扩大骨窗,进一步手术。③钻孔引流术：应用于急性硬膜外血肿紧急救治，暂时缓解颅内压，为进一步的治疗赢得时间，打下基础［6］。还适用于亚急性硬膜外血肿,血肿量20～40ｍl,层厚10～15mm,中线结构轻度移位,GCS11～12分,经保守治疗数日后症状未见改善或CT扫描血肿密度偏低者,本方法操作简单,创伤轻,可在局麻下手术,甚至可在床边进行。手术时可根据血肿大小及部位选择钻孔位置及引流管粗细,如遇血凝块较多,引流不畅时可应用尿激酶溶解血肿。
2结果
98例患者中42例患者行保守治疗，全部治愈。56例患者手术治疗，2例患者死亡（死于合并胸腹复合伤），98例患者痊愈96例，治愈率97.9%，死亡2例，死亡率

2.1%。所有患者无继发颅内再出血及颅内感染。

3讨论
硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于硬膜外腔与颅骨之间，硬膜外血肿占外伤性颅内血肿的30%左右，在闭合性颅脑损伤中其发病率约2%～3%，好发于幕上，以额颞部和颞顶部最多，硬膜外血肿若无其他严重并发症且脑原发损伤较轻，及时治疗大多预后良好。硬膜外血肿形成原因是外伤后迅速的动脉出血，表现为典型的中间清醒期及随后的临床症状及体征的恶化。其他出血源可能是硬脑膜剥离渗血、上矢状窦分离、板障出血等。传统的方法是全麻下颅骨开瓣行血肿清除术，尤其是对于继发昏迷时间短，病情急剧恶化，甚至已经有脑疝者，更是应急诊开颅血肿清除，甚至需去骨瓣减压。随着尿激酶在神经外科领域广泛应用于溶解血肿，一部分硬膜外血肿可以通过钻孔引流，尿激酶注入血肿腔的方法治疗硬膜外血肿。对于病情相对稳定，出血量30～50ml，经CT检查明确定位，中线移位不超过1.0cm，无继续出血者可以考虑该方法。其优点是在头颅CT定位下，患者只需要在局麻下进行手术，此法操作简便、创伤小，但此方法穿刺较盲目，血肿清除缓慢，不易控制再出血等缺点。
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总之,随着CT的普及和应用,外伤性硬膜外血肿的诊断已经比较容易,在治疗方面应依意识状况、瞳孔变化、CT扫描及GCS评分等综合考虑,选取正确的治疗措施，才能确保患者救治成功。参考文献
［1］吴在德，吴肇汉，外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005：414.
［2］ Offner PJ,Pham B,Hawkes A.Nonoperative management of acute epidural hematomas: a "nobrainer"［J］.Am J Surg,2006,192(6):801-805.
［3］ 中华医学会.临床诊疗指南.神经外科分册［M］.北京：人民卫生出版社,2006：19-24.
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［5］罗慈伟,卓蕴雄,微创术用于颅内血肿并发脑疝开颅术前的急救意义［J］.中华神经医学杂志,2007,6(1)：81-82.