探究脑出血急性非外伤性脑出血并发呼吸衰竭成功脱机患者临床

论文导读：
急性非外伤性脑出血起病急、病情重，出血量大或脑干出血者常累及呼吸中枢导致中枢性呼吸衰竭，为急诊科或ICU收治的对象；脑出血患者当血肿增大以及周围水肿均可使颅内压升高，导致呼吸衰竭，应使用气管插管、机械通气。近年来由于机械通气的应用，脑出血伴中枢性呼吸衰竭的病死率有所下降，但目前国内外关于脑出血应用呼吸机后如何成功撤机的报道不多；本文总结了郴州市第一人民医院收治的136例呼吸机救治脑出血并发中枢性呼吸衰竭的病例资料，探讨撤机的方法以及影响呼吸机撤机的因素。
1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2007年1月至2011年12月在郴州市第一人民医院救治的急性脑出血并发中枢性呼吸衰竭行机械通气患者136例。根据现病史、临床表现及头颅CT等检查确诊脑出血；经临床表现以及血气分析诊断呼吸衰竭（诊断标准为PaO2≤60 mm Hg， PaCO2≥50 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）。其中男92例，女44例，年龄41～85岁，（60.8±10.6）岁；其中合并高血压者126例，合并慢性肺部疾病者56例，合并糖尿病者45例，合并冠心病者62例，合并慢性心肺疾病者57例，合并慢性肾脏病者18例。出血部位为壳核出血79例，丘脑出血32例，脑叶出血15例，小脑出血6例，脑干出血14例，合并蛛网膜下腔出血者21例。脑干出血者，出血量3～10 ml；其余部位出血者15～50 ml。25例行开颅清除血肿术，38例行微创颅骨钻孔引流术，所有患者均予控制血压、脱水、降颅内压、抗感染、营养支持以及防治并发症治疗。排除其他原因放弃治疗或者死亡的患者。

1.2 通气方法

23例患者行经口气管插管接呼吸机辅助通气后4～8 d，自主呼吸恢复，呼吸节律、频率和幅度均恢复正常，痰液能自行咳出，给予撤机拔管；113例患者先选择气管插管，在7～10 d后改为气管切开接呼吸机辅助通气。通气模式均为同步间歇指令通气（SIMV）与压力支持（PSV）联合使用，随病情好转逐步降低机械通气的呼吸支持水平（逐步下调指令呼吸的频率和压力支持的水平），准备脱机前2～3 d改为CPAP+PSV模式，压力支持水平通常设置在8～15 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），锻炼患者的自主呼吸和呼吸肌的功能。撤机时机为：原发病已控制，肺部感染控制良好，内环境及血流动力学稳定，停用镇静药物，有良好的呼吸驱动中枢或神志较清楚，有较好的自主呼吸能力。

1.3 摘自：毕业论文www.7ctime.com

撤机标准的判定
撤机成功的判定：（1）患者有正常的咳嗽反射；（2）血流动力学稳定，血压、心率升高不超过原来的25%；（3）血气分析显示无酸中毒和低氧血症；（4）能成功进行自主呼吸，无呼吸窘迫表现，呼吸频率小于30次/min。撤机失败的判定： （1）呼吸窘迫，呼吸频率>30～35次/min；（2）心率较撤机前增快>20次/min；（3）出现高血压、躁动以及出汗等； （4）血氧饱和度<90%；（5）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）明显增加； （6）撤机48 h内再次上机均归于撤机失败[3]。首次撤机失败的患者均再行机械通气治疗，同时加强抗感染、营养支持、治疗心衰、促进大脑功能的恢复；模式为同步间歇指令通气（SIMV）与压力支持（PSV）联合使用，随病情好转遂步调整呼吸机的参数，降低机械通气的呼吸支持水平；当压力支持水平在8～12 cm H2O，指令通气的频率为10～12次/min仍能维持正常的血气指标或氧饱和度在95%以上时采取间断撤机；或改用CPAP+PSV模式，压力支持的水平设置在10～15 cm H2O，PEEP设置在5～6 cm H2O，最终在3～10 d内成功撤机。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，组间比较采用成组t检验或χ2检验进行数据统计，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
107例（78.7%）患者经积极治疗后首次撤机成功，其中23例未行气管切开的患者，年龄（63.33±10.33）岁；29例（21.3%）首次撤机失败的患者，均为气管切开的患者，年龄（59.71±7.45）岁，与首次撤机成功组比较，差异无统计学意义（t=1.18，P>0.05）。在加强抗感染、营养支持、治疗心衰、促进大脑功能的恢复等治疗3～10论文导读：
d后成功撤机。机械通气时间为6～35 d，（23.3±6.2）d。比较首次撤机成功与撤机失败患者的主要临床指标，低蛋白血症、较低Glasgow评分、心功能较差、伴发呼吸机相关肺炎以及既往有慢性心肺部疾病史的患者容易撤机失败（P<0.05）， 见表1。
3 讨论
脑出血是急诊科或ICU的常见危重症，病死率高，须积极治疗。脑出血时如果出血量大，较大的血肿或血肿周围水肿带的直接压迫破坏呼吸中枢，容易较早出现中枢性呼吸衰竭和意识障碍，常常需要机械通气治疗；特别是脑干出血，脑干为呼吸中枢所在地，一旦出血直接影晌呼吸中枢，很快出现呼吸衰竭。研究表明，机械通气治疗是急性自发性脑出血合并中枢性呼吸衰竭患者抢救成功的关键措施，具有其他任何措施不可替代的地位，但是患者应用机械通气时间长[3]。本文患者行机械通气时间为5～36 d，（23.3±6.2）d。机械通气为原发病的治疗赢得了时间，使脑溢血的抢救成功率有了较大的提高，避免了因呼吸衰竭而致患者的早期死亡。
表1 首次撤机成功与撤机失败患者的主要临床指标比较源于：毕业论文www.7ctime.com