试述消融他汀类药物预防房颤射频消融术后复发疗效评估荟萃站
最后更新时间：2024-03-30
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论文导读：
［摘要］目的用Meta分析的方法评价他汀类药物是否可有效预防房颤射频消融术后的复发。方法检索Pubmed和Embase等数据库，查找有关他汀类药物预防房颤射频消融术后复发的文献。用Revman软件进行Meta分析，比较他汀治疗组与对照组之间消融术后的房颤复发率。同时对C反应蛋白（CRP）等炎症指标进行组间比较。结果经检索与筛查后共纳入6篇文献，计1185名患者。Meta分析显示他汀组随访终点时房颤复发率与对照组比较差异无统计学意义。但他汀组的终点CRP水平显著低于对照组。两组间基线CRP水平比较差异无统计学意义。两组内消融术前后CRP水平比较差异无统计学意义。结论他汀类药物不能预防房颤射频消融术后的复发。
［关键词］心房颤动；射频消融术；他汀；复发；预防
1009_816X（2012）06_0455_04
心房颤动是临床常见的一种心律失常，基于肺静脉隔离的射频消融术是目前治疗房颤的主要方法之一［1］。然而，消融术后房颤复发的现象仍较常见，有文献报道其复发率可高达25%～50%［2］。消融术后房颤复发相关的传统危险因素包括年龄、左房内径及房颤负荷等。近来研究发现炎症在房颤的发病及维持过程中亦有重要作用［3］。因此，抗炎治疗可能是预防房颤复发的有效方法之一。他汀类药物已被证明有多种独立于调脂以外的药理作用，如抗炎、调节内皮功能及抗氧化应激等［4，5］。目前，涉及他汀类药物预防房颤射频消融术后复发的研究少有报道，且结论尚不明确。因此本文拟用Meta分析的方法来评价他汀类药物是否可有效预防房颤射频消融术后的复发。
1方法
1.1文献检索：对PubMed和Embase两大数据库2012年8月之前发表的相关文献进行检索。检索关键词包括“AtrialFibrillation”，“CatheterAblation”，“PulmonaryVeinIsolation”，“Statin”和“Recurrence”等。文献入选标准制定如下：（1）以研究他汀类药物对房颤射频消融术后复发的预防作用为主要目的之一；（2）设置他汀治疗组与对照组（非他汀治疗或安慰剂）进行对比；（3）干预措施为基于肺静脉隔离的经导管房颤射频消融术，心外膜消融或外科手术消融除外；（4）终点指标为房颤射频消融术后随访期内的复发率；（5）随访期至少超过2个月。
1.2质量评价：本文对入选文献的类型不予限制。文献质量评价主要依据以下标准：（1）是否明确定义了受试对象或观察对象；（2）是否明确定义了终点指标及其测量方法；（3）是否设置了对照组；（4）是否实施了盲法；（5）是否存在选择性失访。
1.3数据提取：包括文献的发表特征，如作者、研究类型及样本量等；入选患者的基本参数，如平均年龄、其他相关疾病患病率、随访时间以及房颤复发率等。
1.4统计学处理：拟用Revman5.1（Revman，Copenhagen：TheNordicCochraneCentre.TheCochraneCollaboration.2011）软件对他汀组与对照组在随访终点时的房颤复发率进行比较，同时对他汀组与对照组的基线及终点时的平均CRP水平，以及两组内基线及终点时的平均CRP水平分别进行比较分析。合并效应量的方法首选固定效应模型，若各入选研究之间同质性较差，则改为随机效应模型。分类变量的分析结果用危险比（RiskRatio，RR）及其95%可信区间（95%CI）表示；连续型变量的分析结果用均数差（MeanDifference，MD）及其95%CI表示。将P值＜0.05定义为有统计学差异。异质性检验选用CochraneQ统计量并计算I2指数和P值，再行Q检验。当I2＞50%时，认为入选文献之间有显著统计学异质性。发表性偏倚用漏斗图进行检验。
2结果
2.1文献检索、筛选及质量评价：检索两大数据库共获得46篇相关文献。根据先标题、后摘要、再全文筛选的步骤，共删除40篇与本文研究目的无关的文献。其中述评、综述及会议摘要等27篇，有关房颤一级预防的文献12篇，涉及他汀预防外科消融术后房颤复发的文献1篇。最终符合本文Meta分析的纳入标准并入选的文献共6篇［6～11］。质量评价结果显示6篇文献均能对研究对象、分组情况以及终点指标等进行明确定义及详细论文导读：从可见他汀组与对照组的基线CRP水平相比差异无统计学意义（P＞0.05）；而他汀组与对照组的终点CRP水平相比差异有统计学意义，对照组源于：论文开题报告范文www.7ctime.com的终点CRP水平高于他汀组（P＜0.05）。3）他汀组及对照组组内消融术前后CRP水平的比较见。从可见他汀组内消融术前基础CRP水平与术后随访终点比较差异无统计学意
说明，只有1篇随机对照临床研究应用了盲法。所有纳入研究均无选择性失访。
2.2文献数据提取：入选文献均为近5年内发表，2篇前瞻性设计，4篇回顾性分析。总共1185名符合射频消融术治疗适应证的房颤患者纳入本文Meta分析，其中他汀治疗组470名，对照组715名。各文献入选人群的平均年龄为57～63岁，房颤类型以阵发性房颤为主。但多数文献对具体选用何种他汀及其剂量方面无明确说明，见表1。
（月）房颤复发率他汀组对照组基线CRP（mg/L）他汀组对照组终源于：硕士论文www.7ctime.com
点CRP（mg/L）他汀组对照组AlChekakie等［8］13.834%22%----Richter等［9］12.742%42%5.9±8.15.9±8.15.4±4.86.3±10.3Koyama等［10］642%37%----Park等［11］1861%69%----Patel等［12］2430%31%1.8±1.92.3±2.31.8±2.02.8±3.1Suleiman等［13］35%6%3.9±7.22.8±3.72.2±2.63.9±19.342.3统计学分析结果：（1）他汀组与对照组消融术后房颤复发率的比较见。从可见他汀组随访终点的房颤复发率与对照组相比差异无统计学意义（RR＝1.00，95%CI0.86～1.15；P＞0.05）。Q检验提示入选文献之间无显著的统计学异质性（I2＝0%）。2）他汀组与对照组在基线CRP水平及消融术后终点CRP水平的组间比较见。他汀组与对照组消融术后房颤复发率的比较他汀组与对照组基线及终点CRP水平的组间比较注：A.他汀组与对照组基线CRP水平的比较；B.他汀组与对照组终点CPR水平的比较两组内消融术前后CRP水平的组内比较
注：A.他汀组内基线与终点CRP水平的比较；B.对照组内基线与终点CRP水平的比较从可见他汀组与对照组的基线CRP水平相比差异无统计学意义（P＞0.05）；而他汀组与对照组的终点CRP水平相比差异有统计学意义，对照组源于：论文开题报告范文www.7ctime.com
的终点CRP水平高于他汀组（P＜0.05）。3）他汀组及对照组组内消融术前后CRP水平的比较见。从可见他汀组内消融术前基础CRP水平与术后随访终点比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而对照组消融术前基础CRP水平与术后随访终点比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。
3讨论本文通过对纳入的6篇文献进行Meta分析发现他汀类药物不能预防房颤射频消融术后的复发。他汀治疗组与对照组相比终点CRP水平显著降低。而两组间基线对比及组内前后对比CRP水平均无统计学意义。临床及基础研究均证实多种炎症因子参与房颤心房的电重构及结构重构，从而形成易于该心律失常发生及维持的房颤基质［12］。而他汀类药物所具备的抗炎、改善内皮功能以及抗氧化应激等不依赖于降脂的药理作用可分别抑制上述重构过程的多种病理生理机制，进而预防房颤基质的形成，因此可用于房颤的一级预防及部分二级预防［13］。已有研究证实他汀类可有效预防心脏外科术后的房颤及电复律术后的房颤复发等［14，15］。但本文发现他汀对房颤射频消融术后复发无预防作用，推测可能与基于肺静脉隔离的射频消融术及术后房颤复发的特殊机制有关。首先，有研究发现房颤射频消融术后早期的局部及系统性炎症反应可能与射频能量导致的心肌组织损伤有关，进而引起术后早期房颤复发率的一过性增加，但对远期复发无影响［16］。因此可以推测抗炎治疗对消融术后早期房颤复发的预防作用可能优于远期复发。而本文主要评价他汀治疗与消融术后远期房颤复发的关系，因此这是本文阴性结果的可能原因之一；其次，射频消融术后房颤复发的机制较为复杂，并非仅局限于炎症反应。消融线两侧的心肌组织恢复电传导及疤痕组织的形成等因素是房颤复发、尤其是远期复发的重要原因［17］。而他汀类药物显然不能完全阻断上述复发机制，因此无法有效预防消融术后的房颤复发。本文也发现他汀组终点CRP水平显著低于对照组但房颤复发率两组间却无差异，提示房颤射频消融术后的复发不能完全归因于炎症。然而，虽然本文入选文献间无显著统计学异质性，但临床异质性仍不能忽视。因此对基于上述文献的Meta分析结果的解释仍需慎重。此外，论文导读：07，116：1515-1523.［3］AvilesRJ，MartinDO，Apperson_HansenC，etal.Inflammationasariskfactorforatrialfibrillation［J］.Circulation，2003，108：3006-3010.［4］Weitz_schmidtG，WelzenbachK，BrinkmannV，etal.Statinsselectivelyinhibitleukocytefunctionantigen_1bybindingtoanovelregulatoryintegrinsite［J］.NatMed，2001
本文及各纳入研究尚有如下缺陷：首先，各文献纳入患者的术前基础CRP水平均较低，且他汀治疗组的终点CRP水平与基线相比差异无统计学意义，提示该类患者从他汀治疗中的获益可能有限。因此，对基础CRP水平较高的房颤人群，他汀类药物是否可降低射频消融术后的房颤复发率尚不得知；其次，阵发性房颤与持续性房颤在电生理特性及病理生理机制方面仍有所区别，本文未能将这两类患者分别行亚组分析，因此他汀对上述两类房颤各自的预防作用仍不明确；最后，本文纳入文献中多数研究未详细说明具体应用哪种他汀、服用剂量及疗程。因此，尚不明确在预防房颤复发方面各种他汀是否有所区别，以及不同的疗程是否存在影响。综上所述，本文结果仍需设计合理、严谨的前瞻性随机对照临床试验进一步验证。
参考文献
［1］CalkinsH，BrugadaJ，PackerDL，etal.HRS/EHRA/ECASexpertconsensusstatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation［J］.Europace，2007，9：335-379.
［2］O'NeillMD，JaisP，HociniM，etal.Catheterablationforatrialfibrillation［J］.Circulation，2007，116：1515-1523.
［3］AvilesRJ，MartinDO，Apperson_HansenC，etal.Inflammationasariskfactorforatrialfibrillation［J］.Circulation，2003，108：3006-3010.
［4］Weitz_schmidtG，WelzenbachK，BrinkmannV，etal.Statinsselectivelyinhibitleukocytefunctionantigen_1bybindingtoanovelregulatoryintegrinsite［J］.NatMed，2001，7：687-692.
［5］WilsonSH，SimariRD，BestPJM，etal.Simvastatinpreservescoronaryendothelialfunctioninhypercholesterolemiaintheabsenceoflipidlowering［J］.ArteriosclerThrombVascBiol，2001，21：122-128.
［6］AlChekakieMO，AkarJG，WangF，etal.Theeffectsofstatinsandrenin_angiotensinsystemblockersonatrialfibrillationrecurrencefollowingantralpulmonaryveinisolation［J］.JCardiovascElectrophysiol，2007，18：942-946.
［7］RichterB，DerntlM，MarxM，etal.Therapywithangiotensin_convertingenzymeinhibitors，angiotensinIIreceptorblockers，andstatins：noeffectonablationoutcomeafterablationofatrialfibrillation［J］.AmHeartJ，2007，153：113-119.［8］KoyamaT，SekiguchiY，TadaH，etal.Comparisonofcharacteristicsandsignificanceofimmediateversusearlyversusnorecurrenceofatrialfibrillationaftercatheterablation［J］.AmJCardiol，2009，103：1249-1254.
［9］ParkJH，OhYS，KimJH，etal.EffectofAngiotensinConvertingEnzymeInhibitorsandAngiotensinReceptorBlockersonPatient论文导读：activeproteininpredictingearlyandlaterecurrencesafteratrialfibrillationablation［J］.Europace，2009，11：662-664.［17］VermaA，WazniOM，MarroucheNF，etal.Pre_existentleftatrialscarringinpatientsundergoingpulmonaryveinantrumisolation：Anindependentpredictorofproceduralfailure［J］.JAmCollCardiol，2005，45：285-2
sFollowingAblationofAtrialFibrillation［J］.KoreanCircJ，2009，39：185-188.
［10］PatelD，MohantyP，DiBiaseL，etal.Theimpactofstatinsandre优秀论文查重www.7ctime.com
nin_angiotensin_aldosteronesystemblockersonpulmonaryveinantrumisolationoutcomesinpost_menopausalfemales［J］.Europace，2010，12：322-330.
［11］SuleimanM，KoestlerC，LermanA，etal.Atorvastatinforpreventionofatrialfibrillationrecurrencefollowingpulmonaryveinisolation：adouble_blind，placebo_controlled，randomizedtrial［J］.HeartRhythm，2012，9：172-178.
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［13］AdamO，NeubergerHR，BhmM，etal.Preventionofatrialfibrillationwith3_hydroxy_3_methylglutarylcoenzymeAreductaseinhibitors［J］.Circulation，2008，118：1285-1293.
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［17］VermaA，WazniOM，MarroucheNF，etal.Pre_existentleftatrialscarringinpatientsundergoingpulmonaryveinantrumisolation：Anindependentpredictorofproceduralfailure［J］.JAmCollCardiol，2005，45：285-292.
（收稿日期：2012_8_29）
［摘要］目的用Meta分析的方法评价他汀类药物是否可有效预防房颤射频消融术后的复发。方法检索Pubmed和Embase等数据库，查找有关他汀类药物预防房颤射频消融术后复发的文献。用Revman软件进行Meta分析，比较他汀治疗组与对照组之间消融术后的房颤复发率。同时对C反应蛋白（CRP）等炎症指标进行组间比较。结果经检索与筛查后共纳入6篇文献，计1185名患者。Meta分析显示他汀组随访终点时房颤复发率与对照组比较差异无统计学意义。但他汀组的终点CRP水平显著低于对照组。两组间基线CRP水平比较差异无统计学意义。两组内消融术前后CRP水平比较差异无统计学意义。结论他汀类药物不能预防房颤射频消融术后的复发。
［关键词］心房颤动；射频消融术；他汀；复发；预防
1009_816X（2012）06_0455_04
心房颤动是临床常见的一种心律失常，基于肺静脉隔离的射频消融术是目前治疗房颤的主要方法之一［1］。然而，消融术后房颤复发的现象仍较常见，有文献报道其复发率可高达25%～50%［2］。消融术后房颤复发相关的传统危险因素包括年龄、左房内径及房颤负荷等。近来研究发现炎症在房颤的发病及维持过程中亦有重要作用［3］。因此，抗炎治疗可能是预防房颤复发的有效方法之一。他汀类药物已被证明有多种独立于调脂以外的药理作用，如抗炎、调节内皮功能及抗氧化应激等［4，5］。目前，涉及他汀类药物预防房颤射频消融术后复发的研究少有报道，且结论尚不明确。因此本文拟用Meta分析的方法来评价他汀类药物是否可有效预防房颤射频消融术后的复发。
1方法
1.1文献检索：对PubMed和Embase两大数据库2012年8月之前发表的相关文献进行检索。检索关键词包括“AtrialFibrillation”，“CatheterAblation”，“PulmonaryVeinIsolation”，“Statin”和“Recurrence”等。文献入选标准制定如下：（1）以研究他汀类药物对房颤射频消融术后复发的预防作用为主要目的之一；（2）设置他汀治疗组与对照组（非他汀治疗或安慰剂）进行对比；（3）干预措施为基于肺静脉隔离的经导管房颤射频消融术，心外膜消融或外科手术消融除外；（4）终点指标为房颤射频消融术后随访期内的复发率；（5）随访期至少超过2个月。
1.2质量评价：本文对入选文献的类型不予限制。文献质量评价主要依据以下标准：（1）是否明确定义了受试对象或观察对象；（2）是否明确定义了终点指标及其测量方法；（3）是否设置了对照组；（4）是否实施了盲法；（5）是否存在选择性失访。
1.3数据提取：包括文献的发表特征，如作者、研究类型及样本量等；入选患者的基本参数，如平均年龄、其他相关疾病患病率、随访时间以及房颤复发率等。
1.4统计学处理：拟用Revman5.1（Revman，Copenhagen：TheNordicCochraneCentre.TheCochraneCollaboration.2011）软件对他汀组与对照组在随访终点时的房颤复发率进行比较，同时对他汀组与对照组的基线及终点时的平均CRP水平，以及两组内基线及终点时的平均CRP水平分别进行比较分析。合并效应量的方法首选固定效应模型，若各入选研究之间同质性较差，则改为随机效应模型。分类变量的分析结果用危险比（RiskRatio，RR）及其95%可信区间（95%CI）表示；连续型变量的分析结果用均数差（MeanDifference，MD）及其95%CI表示。将P值＜0.05定义为有统计学差异。异质性检验选用CochraneQ统计量并计算I2指数和P值，再行Q检验。当I2＞50%时，认为入选文献之间有显著统计学异质性。发表性偏倚用漏斗图进行检验。
2结果
2.1文献检索、筛选及质量评价：检索两大数据库共获得46篇相关文献。根据先标题、后摘要、再全文筛选的步骤，共删除40篇与本文研究目的无关的文献。其中述评、综述及会议摘要等27篇，有关房颤一级预防的文献12篇，涉及他汀预防外科消融术后房颤复发的文献1篇。最终符合本文Meta分析的纳入标准并入选的文献共6篇［6～11］。质量评价结果显示6篇文献均能对研究对象、分组情况以及终点指标等进行明确定义及详细论文导读：从可见他汀组与对照组的基线CRP水平相比差异无统计学意义（P＞0.05）；而他汀组与对照组的终点CRP水平相比差异有统计学意义，对照组源于：论文开题报告范文www.7ctime.com的终点CRP水平高于他汀组（P＜0.05）。3）他汀组及对照组组内消融术前后CRP水平的比较见。从可见他汀组内消融术前基础CRP水平与术后随访终点比较差异无统计学意
说明，只有1篇随机对照临床研究应用了盲法。所有纳入研究均无选择性失访。
2.2文献数据提取：入选文献均为近5年内发表，2篇前瞻性设计，4篇回顾性分析。总共1185名符合射频消融术治疗适应证的房颤患者纳入本文Meta分析，其中他汀治疗组470名，对照组715名。各文献入选人群的平均年龄为57～63岁，房颤类型以阵发性房颤为主。但多数文献对具体选用何种他汀及其剂量方面无明确说明，见表1。
（月）房颤复发率他汀组对照组基线CRP（mg/L）他汀组对照组终源于：硕士论文www.7ctime.com
点CRP（mg/L）他汀组对照组AlChekakie等［8］13.834%22%----Richter等［9］12.742%42%5.9±8.15.9±8.15.4±4.86.3±10.3Koyama等［10］642%37%----Park等［11］1861%69%----Patel等［12］2430%31%1.8±1.92.3±2.31.8±2.02.8±3.1Suleiman等［13］35%6%3.9±7.22.8±3.72.2±2.63.9±19.342.3统计学分析结果：（1）他汀组与对照组消融术后房颤复发率的比较见。从可见他汀组随访终点的房颤复发率与对照组相比差异无统计学意义（RR＝1.00，95%CI0.86～1.15；P＞0.05）。Q检验提示入选文献之间无显著的统计学异质性（I2＝0%）。2）他汀组与对照组在基线CRP水平及消融术后终点CRP水平的组间比较见。他汀组与对照组消融术后房颤复发率的比较他汀组与对照组基线及终点CRP水平的组间比较注：A.他汀组与对照组基线CRP水平的比较；B.他汀组与对照组终点CPR水平的比较两组内消融术前后CRP水平的组内比较
注：A.他汀组内基线与终点CRP水平的比较；B.对照组内基线与终点CRP水平的比较从可见他汀组与对照组的基线CRP水平相比差异无统计学意义（P＞0.05）；而他汀组与对照组的终点CRP水平相比差异有统计学意义，对照组源于：论文开题报告范文www.7ctime.com
的终点CRP水平高于他汀组（P＜0.05）。3）他汀组及对照组组内消融术前后CRP水平的比较见。从可见他汀组内消融术前基础CRP水平与术后随访终点比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而对照组消融术前基础CRP水平与术后随访终点比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。
3讨论本文通过对纳入的6篇文献进行Meta分析发现他汀类药物不能预防房颤射频消融术后的复发。他汀治疗组与对照组相比终点CRP水平显著降低。而两组间基线对比及组内前后对比CRP水平均无统计学意义。临床及基础研究均证实多种炎症因子参与房颤心房的电重构及结构重构，从而形成易于该心律失常发生及维持的房颤基质［12］。而他汀类药物所具备的抗炎、改善内皮功能以及抗氧化应激等不依赖于降脂的药理作用可分别抑制上述重构过程的多种病理生理机制，进而预防房颤基质的形成，因此可用于房颤的一级预防及部分二级预防［13］。已有研究证实他汀类可有效预防心脏外科术后的房颤及电复律术后的房颤复发等［14，15］。但本文发现他汀对房颤射频消融术后复发无预防作用，推测可能与基于肺静脉隔离的射频消融术及术后房颤复发的特殊机制有关。首先，有研究发现房颤射频消融术后早期的局部及系统性炎症反应可能与射频能量导致的心肌组织损伤有关，进而引起术后早期房颤复发率的一过性增加，但对远期复发无影响［16］。因此可以推测抗炎治疗对消融术后早期房颤复发的预防作用可能优于远期复发。而本文主要评价他汀治疗与消融术后远期房颤复发的关系，因此这是本文阴性结果的可能原因之一；其次，射频消融术后房颤复发的机制较为复杂，并非仅局限于炎症反应。消融线两侧的心肌组织恢复电传导及疤痕组织的形成等因素是房颤复发、尤其是远期复发的重要原因［17］。而他汀类药物显然不能完全阻断上述复发机制，因此无法有效预防消融术后的房颤复发。本文也发现他汀组终点CRP水平显著低于对照组但房颤复发率两组间却无差异，提示房颤射频消融术后的复发不能完全归因于炎症。然而，虽然本文入选文献间无显著统计学异质性，但临床异质性仍不能忽视。因此对基于上述文献的Meta分析结果的解释仍需慎重。此外，论文导读：07，116：1515-1523.［3］AvilesRJ，MartinDO，Apperson_HansenC，etal.Inflammationasariskfactorforatrialfibrillation［J］.Circulation，2003，108：3006-3010.［4］Weitz_schmidtG，WelzenbachK，BrinkmannV，etal.Statinsselectivelyinhibitleukocytefunctionantigen_1bybindingtoanovelregulatoryintegrinsite［J］.NatMed，2001
本文及各纳入研究尚有如下缺陷：首先，各文献纳入患者的术前基础CRP水平均较低，且他汀治疗组的终点CRP水平与基线相比差异无统计学意义，提示该类患者从他汀治疗中的获益可能有限。因此，对基础CRP水平较高的房颤人群，他汀类药物是否可降低射频消融术后的房颤复发率尚不得知；其次，阵发性房颤与持续性房颤在电生理特性及病理生理机制方面仍有所区别，本文未能将这两类患者分别行亚组分析，因此他汀对上述两类房颤各自的预防作用仍不明确；最后，本文纳入文献中多数研究未详细说明具体应用哪种他汀、服用剂量及疗程。因此，尚不明确在预防房颤复发方面各种他汀是否有所区别，以及不同的疗程是否存在影响。综上所述，本文结果仍需设计合理、严谨的前瞻性随机对照临床试验进一步验证。
参考文献
［1］CalkinsH，BrugadaJ，PackerDL，etal.HRS/EHRA/ECASexpertconsensusstatementoncatheterandsurgicalablationofatrialfibrillation［J］.Europace，2007，9：335-379.
［2］O'NeillMD，JaisP，HociniM，etal.Catheterablationforatrialfibrillation［J］.Circulation，2007，116：1515-1523.
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［4］Weitz_schmidtG，WelzenbachK，BrinkmannV，etal.Statinsselectivelyinhibitleukocytefunctionantigen_1bybindingtoanovelregulatoryintegrinsite［J］.NatMed，2001，7：687-692.
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（收稿日期：2012_8_29）