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浅议医疗保险社会医疗保险领域道德风险理由

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论文导读:本文首先介绍社会医疗保险领域中的道德风险的现状,其次分析道德风险形成的原因,最后从患者和医方两个方面提出相应的道德风险的约束机制。关键词医疗保险;道德风险;信息不对称;风险约束机制1社会医疗保险领域的道德风险

1.1医疗服务需求方的道德风险:医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务需求方根据



1008-925X(2012)11-0057-01
摘 要道德风险指的是从事经济活动的人,为了追求自身效用的最大化,而做出不利于他人的行为。本文提及的“道德风险”,是说在社会医源于:免费论文www.7ctime.com
疗保险领域里面,各相关当事人由于在追求自身利益最大化,而给政府和社会带来的利益损失。本文首先介绍社会医疗保险领域中的道德风险的现状,其次分析道德风险形成的原因,最后从患者和医方两个方面提出相应的道德风险的约束机制。
关键词医疗保险; 道德风险;信息不对称; 风险约束机制
1 社会医疗保险领域的道德风险

1.1 医疗服务需求方的道德风险:

医疗服务需求方的道德风险是指医疗服务需求方根据自己的信息所做出的使医疗保险费用急剧增长的机会主义行为。 人们在购买社会医疗保险后,会倾向于消费更多的医疗服务、使用更贵的药物和住院的时间更长。因为社会医疗保险客观上降低了医疗服务的,这使患者可以消费更多的医疗服务,进而造成医疗服务的过度需求。同时由于个人机会主义的存在,消费者倾向于选择更加“昂贵”的治疗方案,从而诱发道德风险。
1.2 医疗服务供给方的道德风险:医疗服务供给方的道德风险,是指医疗服务提供者在经济利益的驱动下,利用其与患者和保险机构信息不对称的优势,所采取的导致医疗费用急剧增长的机会主义行为。由于医疗领域特殊的信息系统,对于疾病和治疗方面的专业知识只有医生知道,病人使用的诊疗方法、服用药物等都是由医生决定。因此,医疗机构在追求利益最大化的前提下,可以“创造”需求为自己牟利即医生诱导需求。
1.2.1 处方及用药的问题:由于医疗服务相对低于药品,因此医生为了从药商处获得经济利益而开好药、开贵药,从而使得医疗资源极大的浪费。
1.2.2 诊疗检查的问题:医生在经济利益的驱动下,会以各种理由来要患者做没必要的检查,甚至会诱导患者做各种不菲的高新仪器的检查。
1.2.3 住院的问题:医院对病人不坚持出入院标准,收治门诊病人住院,并且鼓励医保小病患者住院,小病大治,从而更多地收取费用和恶意地套取医疗保险金。
2 分析形成社会医疗保险领域道德风险的原因
2.1 社会医疗保险制度自身的原因:第三方支付方式。社会医疗保险的支付是由除患者和医方之外的医疗保险机构来支付的。对于患者而言,则具有过度消费医疗服务的倾向,,以确保自己得到最好的治疗和照顾;而对于医者方面,则具有提供过多医疗服务以获取更多费用补偿的动力。因此患者和医者都有花统筹基金的钱不心疼的心理,从而造成医疗保险支出的急剧增长。
医疗市场的补偿机制。医院“以药养医”的补偿机制,客观上促使医疗服务供给方道德风险的扩张。我国在医疗卫生体制改革中,要求公立医院以低于成本的向公众提供基本医疗服务,以提升某些医疗服务的来弥补损失,并且允许药品以15%的利润来加价。这种医疗补偿机制,事实上鼓励了医院和个人以诱导需求和过度供给的方式来获得好处。
目前“官办不分”的医疗卫生体制,使医疗服务的供方缺乏自律的动力,而医疗卫生行政部门对医疗服务供方的监督也容易产生“管制俘获”,从而使得医方的道德风险有更加宽松的生成环境。
2.2 信息不对称:信息不对称是道德风险产生的基本条件,医生的委托身份和供方诱导需求的行为都是源自于信息的不对称。在医疗服务市场,医患双方存在严重的信息不对称,只有专家(医生)了解疾病的严重程度、治疗手段的有效性等信息,而患者则由于缺乏必要的医疗知识而处于医疗信息的劣势。多数情况下,患者都是服从医生的安排,也就是说,患者在医疗产品上缺乏消费者主权。医生具有双重身份,他不仅是患者的人,还是医疗服务的供给者,其处方权决定着患者能否消费以及如何消费。医生诱导需求能力的大小与医疗服务市场信息不对称的程度有关,一般来说,信息不对称的程度越高,医生诱导需求的能力就越强。
3 解决社会医疗保险领域道德风险的约束机制

3.1 患方道德风险的约束机制

3.1.1 完善重点参保对象的监管,扩大拒保范围。 首先,由于退休人员和大病患者的医疗费用占据医保基金支出的很大比例,因此将大病与老年人的医疗保险单列出来,并交由医保管理部门进行重点论文导读:
审核,从而及时发现问题。其次,扩大拒保范围。将那些道德风险发生频率比较高的病种排除在医保范围之外,并且为那些费用支出过高的病种设置一定的封顶线,以免形成保险资金的黑洞。
建立守门人制度。守门人制度是说门诊服务一般由社区卫生服务机构(俗称守门人)来承担,而各类医院更多的是提供专科医疗服务,从而限制患者向大医院盲目的流动,同时鼓励个人在社区卫生服务机构合理的就医。在由社区卫生服务机构向大医院的转诊时,如果没有全科医生这个“守门人”的首诊和准许,所有社会医疗保险的参保病人不得住院或者看专科医生。因此,这就从医疗方面降低了医疗费用,客观上将患者的过度需求降低到最低限度。
3.1.2 医方道德风险的约束机制:“医药分家”的经营机制。将医院的药房改为药品零售企业,令其独立核算、分开管理,此时医院只负责开处方,这从根本上切断了医院的效益与医药供给量的联系,从而杜绝“以药养医”道德风险的产生。与此同时还应加大政府对公立医院的投资,以此来消弱公立医院对医疗创收的依赖。
退出机制的引入。当医方不能满足医疗保险机构代表患方提出的要求时,医疗保险机构可以主动退出与医方的委托关系,找寻新的医疗服务人。这样就可以使社会医疗保险机构代表患方与医方进行谈判,并且对医疗服务的质量和进行有效的监督。
3.1.3 “官办分离”的医疗卫生体制改革。首先,要做到卫生行政部门与医院“管办分离”,培育医院的市场声誉机制,从而增强医生自我行为的约束意识。与此同时还要加大政府对医疗机构的监督,健全相关的医疗法律法规。其次,要做到医疗保险机构与政府部门“管办分离”,当医疗保险机构独立于政府部门走向市场时,医疗保险机构同医疗供方的谈判能力才能得以发挥,进而抑制医生道德风险的发生。
参考文献 
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王建.社会医疗保险中的道德风险与信任机制[J].北京科技大学学报(社会科学版).2008(6).
[3]王锦锦,李珍.社会医疗保险中的道德风险及其制度消解[J].河南社会科学.2007(1).
[4]赵曼.社会保障学[M].北京:高等教育出版社,2010.
注释: 
机会主义行为是指人具有随机应变、投机取巧、为自己谋取更大利益的行为倾向,即人的机会主义倾向。