简论设想垂直管理行政单位系统内补充医疗基金构建设想工作
最后更新时间：2024-03-17
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论文导读：
摘 要：垂直管理的行政单位参加基本医疗保险后，较之过去实报实销体制，负担变重。力图构建一种机制，实现垂直管理的行政单位系统内医疗费用“跨单位、跨年度”的双统筹，从而在首先确保罹患重病的职工看得起病的基础上，适当补贴全体系统内职工在加入医保后日常自负部分的增加。
关键词：垂直管理；行政单位；补充医疗基金
1673—291X（2012）28—0074—03
当前垂直管理的行政单位（以下简称：垂管单位）的分支机构一般都参加地方基本医疗保险，以及相应的大病医疗救助保险。对个人而言，从过去实报实销体制下的基本零负担，变成要承担部分医疗费用，特别是罹患重病的人员要承担较重的费用。近年来，部分单位在政策允许的范围内做了一些探索，力图减轻职工负担，主要做法如：在人员经费指标中，参照工龄等因素给予职工一定补贴，对罹患重病的职工尽量帮助解决。但是上级单位在分配人员经费指标时是按照所谓的“人头”分配的，如果某分支单位当年罹患重病的职工多，就会导致该单位无法为这几位罹患重病的职工提供足额补助，或者挤占正常的人员工资，亦或者违反财经纪律挤占、挪用其他公用经费；而如果某单位当年很少有职工罹患重病，则该指标会出现结余，要么白白浪费，要么违规发给职工。
我们认为，可以建立垂管单位系统内补充医疗基金，将国务院财政主管部门每年核准给该系统的人员经费中能够用于职工（含离退休职工，下同）医疗开支的费用（扣除缴纳给地方的医疗保险费），实现“跨单位、跨年度” 的双统筹，一是将分散在不同分支单位的医疗费指标统筹使用，避免各个单位由于职工发病率的不同导致的苦乐不均，二是将不同年份的医疗费指标统筹使用，避免各年度由于职工发病率的不同导致的苦乐不均。从而在首先确保罹患重病的职工看得起病的基础上，适当补贴全体系统内职工在加入医保后日常自负部分的增加。具体设想如下：
药范围内花费18万元，医保用药范围外花费6万），基本医疗保险负担3万元，地方大病救助负担103 366元，则个人负担106 634（60 000+46 634）元，该项资金主要用于部分补偿这106 634元支出。
2.日常基本医疗补贴的下拨、支付流程。总部医疗统筹办根据测算出的各个年龄段单个职工应享受的日常基本医疗补贴金额（测算办法见下文），以及各省该系统各年龄段职工人数，测算出各省该系统职工应享受的日常基本医疗补贴总额，下拨给省医疗统筹办。省医疗统筹办按同样方法将该项补贴逐层下拨至地（市）和县（市）分支单位，最终支付给该系统每一位职工。
3.各年龄段每个职工领取的补贴标准，以抽样获得的，上年本系统该年龄段人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出为基数。考虑到一般随着年龄的增长，日常医疗费用相应增长，负担相应更重，因此年龄越大，补贴系数也越高。
因此，通过设置以下公式测算发放给某个职工的日常基本医疗补贴标准：
K=Wgnfnmn
W：该系统当年支付日常基本医疗补贴的财力；K：日常基本医疗补贴年发放系数；g：日常基本医疗补贴该年龄段系数；f：该年龄段职工上年人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出；m：该年龄段本系统职工数；n：年龄段（本文假设分十个年龄段）。
具体测算步骤如下：
1.在制定《补充医疗基金管理办法》时，通过调研测算，确定日常基本医疗补贴各个年龄段系数（g），以确保随着日常医疗费用增长，补贴比例相应提高。
2.每年抽样调查各年龄段职工上年人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出（f）。
1.为避免发生道德风险，总部医疗统筹办根据论文导读：账户省医疗统筹办为全省职工建立个人账户。（一）个人账户资金来源当r省当年Mr>Qr（即总部下拨的重症救助资金超过了实际发生额）时，令J=（Mr—Qr）/∑vnprn，Jvn则为冲入当年r省第n年龄段某个职工重症救助资金个人账户的金额。（二）个人账户资金使用渠道1.弥补重症救助资金缺口。当r省某年Mr<Qr时，令：Y=（Q
各省各年龄段职工人数和上年该系统该年龄段重症救助资金人均领取额为基数分配Mr，不考虑该省本年度重症救助资金实际发生额（Qr）。
根据各省当年Q、v、p、n值计算出该省当年u的值。比较各省u的值，其最大者定义为umax。所谓umax者，即为本年人均重症救助负担最重的省。
3.如果（umaxvnPr n）4.如果（umaxvnPr n）>=H，即总部医疗统筹办没有足够的财力按照全额满足人均重症救助负担最重省的标准，给各省下拨M。因此，本年不能分配日常基本医疗补贴，仅有的财力（H），按照u0=H/（vnPr n）的标准下拨各省Mr，即Mr=u0vnPr n，W=0。①
1.弥补重症救助资金缺口。当r省某年Mr
摘 要：垂直管理的行政单位参加基本医疗保险后，较之过去实报实销体制，负担变重。力图构建一种机制，实现垂直管理的行政单位系统内医疗费用“跨单位、跨年度”的双统筹，从而在首先确保罹患重病的职工看得起病的基础上，适当补贴全体系统内职工在加入医保后日常自负部分的增加。
关键词：垂直管理；行政单位；补充医疗基金
1673—291X（2012）28—0074—03
当前垂直管理的行政单位（以下简称：垂管单位）的分支机构一般都参加地方基本医疗保险，以及相应的大病医疗救助保险。对个人而言，从过去实报实销体制下的基本零负担，变成要承担部分医疗费用，特别是罹患重病的人员要承担较重的费用。近年来，部分单位在政策允许的范围内做了一些探索，力图减轻职工负担，主要做法如：在人员经费指标中，参照工龄等因素给予职工一定补贴，对罹患重病的职工尽量帮助解决。但是上级单位在分配人员经费指标时是按照所谓的“人头”分配的，如果某分支单位当年罹患重病的职工多，就会导致该单位无法为这几位罹患重病的职工提供足额补助，或者挤占正常的人员工资，亦或者违反财经纪律挤占、挪用其他公用经费；而如果某单位当年很少有职工罹患重病，则该指标会出现结余，要么白白浪费，要么违规发给职工。
我们认为，可以建立垂管单位系统内补充医疗基金，将国务院财政主管部门每年核准给该系统的人员经费中能够用于职工（含离退休职工，下同）医疗开支的费用（扣除缴纳给地方的医疗保险费），实现“跨单位、跨年度” 的双统筹，一是将分散在不同分支单位的医疗费指标统筹使用，避免各个单位由于职工发病率的不同导致的苦乐不均，二是将不同年份的医疗费指标统筹使用，避免各年度由于职工发病率的不同导致的苦乐不均。从而在首先确保罹患重病的职工看得起病的基础上，适当补贴全体系统内职工在加入医保后日常自负部分的增加。具体设想如下：
一、基金用途
基金用途分两个层次：一是重症救助资金，二是日常基本医疗补贴。(一)重症救助资金
该项资金主要用于部分补偿身患如恶性肿瘤等重病，年医疗费支出超过基本医疗保险最高支付限额的职工自负部分支出。以苏北某市为例，假设一名职工患重病一年共发生医药费24万元（在医保用摘自：毕业论文怎么写www.7ctime.com药范围内花费18万元，医保用药范围外花费6万），基本医疗保险负担3万元，地方大病救助负担103 366元，则个人负担106 634（60 000+46 634）元，该项资金主要用于部分补偿这106 634元支出。
(二)日常基本医疗补贴
该补贴主要用于部分补偿职工日常在基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出，及日常超出基本医疗保险用药范围的支出等。该项补贴针对同一年龄段的职工，不考虑地域、职务、工龄、当年本人实际医药费支出多寡等因素，按同一标准发放。二、基金筹集、下拨、支付流程
(一)基金的筹集
每年总部会计部门根据国务院财政主管部门核准的本系统人员经费指标，将可用于职工医疗费支出的部分扣除需要缴纳的地方医疗保险费后，全额（H）划转总部医疗基金统筹办公室（以下简称：总部医疗统筹办）。(二)基金的下拨、支付流程
1.重症救助资金的下拨、支付流程。总部医疗统筹办按一定的测算办法（见下文）向省级分支单位医疗基金统筹办公室（以下简称：省医疗统筹办）下拨该省重症救助资金（M）。各省该系统罹患重症人员医疗费单据经地市分支单位医疗基金统筹办公室（以下简称：市医疗统筹办）初审后上报省医疗统筹办，省医疗统筹办复审后支付重症救助资金。2.日常基本医疗补贴的下拨、支付流程。总部医疗统筹办根据测算出的各个年龄段单个职工应享受的日常基本医疗补贴金额（测算办法见下文），以及各省该系统各年龄段职工人数，测算出各省该系统职工应享受的日常基本医疗补贴总额，下拨给省医疗统筹办。省医疗统筹办按同样方法将该项补贴逐层下拨至地（市）和县（市）分支单位，最终支付给该系统每一位职工。
三、基金支付标准
(一)重症救助资金支付标准
重症救助资金应根据患病职工年医疗费自负部分支出的数额按超额累进比例予以支付。补偿对医保用药范围外支出的比例应适当低于补偿对医保用药范围内自负部分支出的比例。(二)日常基本医疗补贴标准
日常基本医疗补贴标准按以下原则测算：1.不超过当年该系统能够支付日常基本医疗补贴的财力。
2.考虑到一般随着年龄的增长，日常医疗费用相应增长，因此以年龄作为划分领取不同标准补贴的尺度，不考虑地域、职务、工龄、当年本人实际医药费支出多寡等因素。3.各年龄段每个职工领取的补贴标准，以抽样获得的，上年本系统该年龄段人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出为基数。考虑到一般随着年龄的增长，日常医疗费用相应增长，负担相应更重，因此年龄越大，补贴系数也越高。
因此，通过设置以下公式测算发放给某个职工的日常基本医疗补贴标准：
K=Wgnfnmn
W：该系统当年支付日常基本医疗补贴的财力；K：日常基本医疗补贴年发放系数；g：日常基本医疗补贴该年龄段系数；f：该年龄段职工上年人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出；m：该年龄段本系统职工数；n：年龄段（本文假设分十个年龄段）。
具体测算步骤如下：
1.在制定《补充医疗基金管理办法》时，通过调研测算，确定日常基本医疗补贴各个年龄段系数（g），以确保随着日常医疗费用增长，补贴比例相应提高。
2.每年抽样调查各年龄段职工上年人均基本医疗保险最高支付限额内的自负部分支出（f）。
3.年终测算各年龄段本系统职工年平均人数（m）。
4.年终测算本系统当年支付日常基本医疗补贴的财力（W）（具体测算办法见下文）。
5.根据公式计算出日常基本医疗补贴当年发放系数（K）。6.计算出某一年龄段某个职工当年应享受的日常基本医疗补贴Kgnfn。
(三)Mr和W的测算
总部医疗统筹办下拨给r省的重症救助资金（Mr）、该系统当年支付日常基本医疗补贴的财力（W）按以下原则测算：1.为避免发生道德风险，总部医疗统筹办根据论文导读：账户省医疗统筹办为全省职工建立个人账户。（一）个人账户资金来源当r省当年Mr>Qr（即总部下拨的重症救助资金超过了实际发生额）时，令J=（Mr—Qr）/∑vnprn，Jvn则为冲入当年r省第n年龄段某个职工重症救助资金个人账户的金额。（二）个人账户资金使用渠道1.弥补重症救助资金缺口。当r省某年Mr<Qr时，令：Y=（Q
各省各年龄段职工人数和上年该系统该年龄段重症救助资金人均领取额为基数分配Mr，不考虑该省本年度重症救助资金实际发生额（Qr）。
2.设立ur（ur=QrvnPr n）。
其中，v：该年龄段上年度该系统重症救助资金人均领取额，如某年龄段上年度本系统职工平均人数为1万名，其中50名罹患重病，该共为其支付600万重症救助资金，则该年龄段v=6 000 000/10 000=600。pr：该年龄段r省该系统职工本年平均人数。根据各省当年Q、v、p、n值计算出该省当年u的值。比较各省u的值，其最大者定义为umax。所谓umax者，即为本年人均重症救助负担最重的省。
3.如果（umaxvnPr n）
四、建立重症救助资金个人账户
省医疗统筹办为全省职工建立个人账户。(一)个人账户资金来源
当r省当年Mr>Qr（即总部下拨的重症救助资金超过了实际发生额）时，令J=（Mr—Qr）/∑vnpr n，Jvn则为冲入当年r省第n年龄段某个职工重症救助资金个人账户的金额。(二)个人账户资金使用渠道
1.弥补重症救助资金缺口。当r省某年Mr
Y=（Qr—Mr）×（某职工当年底个人账户累计储存额/r省全部职工当年底个人账户累计储存额）
Y：当年从某职工个人账户中提取弥补当年r省重症救助资金缺口的金额。
2.弥补职工重症救助资金个人自负部分的支出。职工罹患重症时，可以提取个人账户的基金弥补重症救助资金自负部分的支出。
(三)个人账户的一次性支付
职工调离该系统、出国定居、去世后，职工本人或其继承人可以领取本人个人账户部分金额（个人账户金额×一次性支付比例），剩余部分并入当年本省Mr中使用。
五、需要说明的问题
(一)发放日常基本医疗补贴时不考虑当年本人实际医药费支出多寡这一因素的原因
一是该职工承担这笔支出并不十分困难。以苏北某市为例，即使达到统筹基金年支付最高限额，自负部分支出也不过5 000余元，目前对垂管单位大多数职工而言承担这笔开支源于：高中英语论文www.7ctime.com
并不十分困难。因此不需要为职工完全补偿这笔开支。二是道德风险的存在使该不可以根据当年本人实际医药费支出多寡发放该项补贴。因为如果以当年本人实际医药费支出多寡为依据，在利益驱动下，会出现过度医疗消费现象，如防病意识淡化、谎报病情、小病大养甚至“一人获保、全家享受”。
(二)重症救助资金实行省级统筹的原因
一是道德风险的存在使重症救助资金不能实行多级统筹体制。职工重症发生率、医疗费开支情况具有很大的不确定性，如果实行多级统筹体制，下级单位可能会通过放松审核标准、甚至虚列支出的手段向上级单位套取统筹基金。因此，重症救助资金只能实行一级统筹体制。二是一般垂管单位地市分支机构职工人数较少，设立统筹，无法通过大数法则实现规避风险的目的。三是在总部层面设立统筹，全国重症人员医疗费单据汇总于总部审核行政成本过大。
参考文献：
陈文，应晓华，卢宪中，胡善联.中国补充医疗保险的内涵及其运作方式比较[J].中华医院管理杂志，2004，（11）.
陈文，应晓华，卢宪中，胡善联.补充医疗保险的需求理论及其政策意义[J].中华医院管理杂志，2004，（11）.
[3]陈文，应晓华，卢宪中，胡善联，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究[J].中华医院管理杂志，2004，（11）.
[责任编辑 陈丽敏]
Y：当年从某职工个人账户中提取弥补当年r省重症救助资金缺口的金额。
2.弥补职工重症救助资金个人自负部分的支出。职工罹患重症时，可以提取个人账户的基金弥补重症救助资金自负部分的支出。
(三)个人账户的一次性支付
职工调离该系统、出国定居、去世后，职工本人或其继承人可以领取本人个人账户部分金额（个人账户金额×一次性支付比例），剩余部分并入当年本省Mr中使用。五、需要说明的问题
(一)发放日常基本医疗补贴时不考虑当年本人实际医药费支出多寡这一因素的原因
一是该职工承担这笔支出并不十分困难。以苏北某市为例，即使达到统筹基金年支付最高限额，自负部分支出也不过5 000余元，目前对垂管单位大多数职工而言承担这笔开支源于：高中英语论文www.7ctime.com并不十分困难。因此不需要为职工完全补偿这笔开支。二是道德风险的存在使该不可以根据当年本人实际医药费支出多寡发放该项补贴。因为如果以当年本人实际医药费支出多寡为依据，在利益驱动下，会出现过度医疗消费现象，如防病意识淡化、谎报病情、小病大养甚至“一人获保、全家享受”。
(二)重症救助资金实行省级统筹的原因
一是道德风险的存在使重症救助资金不能实行多级统筹体制。职工重症发生率、医疗费开支情况具有很大的不确定性，如果实行多级统筹体制，下级单位可能会通过放松审核标准、甚至虚列支出的手段向上级单位套取统筹基金。因此，重症救助资金只能实行一级统筹体制。二是一般垂管单位地市分支机构职工人数较少，设立统筹，无法通过大数法则实现规避风险的目的。三是在总部层面设立统筹，全国重症人员医疗费单据汇总于总部审核行政成本过大。参考文献：
陈文，应晓华，卢宪中，胡善联.中国补充医疗保险的内涵及其运作方式比较[J].中华医院管理杂志，2004，（11）.
陈文，应晓华，卢宪中，胡善联.补充医疗保险的需求理论及其政策意义[J].中华医院管理杂志，2004，（11）.
[3]陈文，应晓华，卢宪中，胡善联，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究[J].中华医院管理杂志，2004，（11）.
[责任编辑 陈丽敏]