113例血液透析患者股静脉置管护理及体会-学术

论文导读：
【摘要】　目的：探讨护理人员对血液透析患者行股静脉置管后的护理心得。方法：抽取本医院2009年7月-2011年11月对113例股静脉置管行血液透析治疗的患者资料，统计其在专业护理人员的护理下，感染和导管堵塞发生的概率。结果：113例患者中，仅有5例感染，但给予抗生素治疗后得到改善；4例导管堵塞，提示患者不宜长期坐位。结论：血液透析患者留置股静脉导管时，如果护理得当不仅可使患者放松心理，还可降低感染的发生率、降低并发症、减轻护理人员的负担。
【关键词】　血液透析患者；　股静脉置管；　护理
血液透析即血液和透析液在透析器(人工肾)内通过半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。血管通路是用血液透析维持肾衰患者的生命线，建立与维持有足够功能的血管通路是保证透析过程完成充分的关键。股静脉置管术作为暂时性血管通路，它可以较好防止股静脉堵塞，延长股静脉导管留置时间，减轻患者因再次穿刺所遭受的痛苦，又可保证血液透析的顺利完成。笔者分析本院2009年7月-2011年11月对113例股静脉置管行血液透析治疗的患者资料，统计其在专业护理人员的护理下，感染和导管堵塞发生的概率，现报道如下。
1　资料与方法
1.1　一般资料　患者113例，其中急性肾衰29例，慢性肾衰71例，药物中毒13例，男64例，女49例，年龄22～81岁，所有患者都行股静脉置管。
1.2　置管材料与插管方法　采用Gamcath双腔股静脉留置导管。穿刺点：腹股沟韧带中点下方1～2 cm，股动脉内侧0.5～1 cm处，与皮肤成45°方向进针，边进针边回抽，观察是否有暗红色血液涌出。穿入静脉后，放入导丝，将双腔导管顺导丝插入约12～15 cm，拔出导丝，与皮肤缝合固定住双腔管。透析完成后，用浓肝素盐水封管，穿刺部位每天用碘伏消毒后更换无菌纱布。
2　结果
113例行股静脉置管者均获成功。置管时间最长120 d，最短3 d。其中有5例(4.42%)患者插管1周后局部红肿，经换药和使用抗生素后症状改善。4例(

3.35%)由于体位长期坐位导致导管阻塞。其余均无任何并发症发生。

3　护理
3.1　心理安慰　心理安慰对血液透析患者尤为重要，透析患者机体情况较差，特别是尿毒症患者，病程漫长，这部分患者对自身情况缺乏足够的了解，对自己又不抱太大希望，患者本人和家属都会有一定的心理负担，有一定情绪上的激动和烦躁。护理人员应及时向患者和患者家属说明置管的原因、好处，特别是在置管过程中需要护患双方的互动，对可能会出现的情况及时解决，这样可以使患者充分了解置管的整个过程，并且知道其中的好处，这样患者就会主动配合、并且会使整个过程轻松完成。
3.2　全程了解病情　护理人员应经常注意观察患者的生命体征。置管后，穿刺部位易发生渗血、血肿，护理人员应该加强护理，注意穿刺部位变化，特别是穿刺不顺利的患者，需要严密观察，如果发现穿刺部位渗血，嘱患者避免活动，尽量卧床休息，同时给予穿刺部位按压。护理人员要注意患者下肢循环情况，因为该置管易发生下肢深静脉血栓，护理人员注意观察患者双侧下肢是否对称，发现异常情况应该及时告知主管医师，及时行超声检查，如有异常可以尽快处理。护理人员还应积极消毒导管口皮肤，消毒剂一般用碘伏，因为碘伏对细菌、芽孢、病毒等均有较强的杀灭作用，碘伏的另外一个优点就是缓慢释放碘，起到长效灭菌的效果[3]。护理人员换药时注意观察导管的位置是否固定，有无缝线掉落，还必须检查导管通畅情况。
3.3　置管过程中的护理　预防感染，按无菌操作原则进行置管，护理人员每日对置管处皮肤保养，用消毒剂例行涂搽、保持置管处皮肤干净、干燥，用无菌纱布覆盖，护理人员要注意置管处皮肤是否出血、发炎等，发现问题及时汇报主管医师，防止导管出现堵塞，在任何一次透析之前，按要求对导管进行检测，确保导管通畅后，再开始透析，开始时向导管内动静脉端输注入0.4%～0.8%的肝素盐水5 ml，可以起到封管作用，之后保持肝素帽牢固，防止掉落，这样可防止出血、感染。保持导管牢固，尽量使导管外面小孔和皮肤之间紧密结合，嘱患者安静尽量避免活动，护理人员对置管的要定时检查及定时测血压，防止发生意外。

3.4　留置导管并发症护理

3.4.1　预防出血　穿刺口处出血是最常见并发症，一般在首次透析中出现，经局部压迫可止血，如出血较多可在局部使用凝血酶及加压包扎。限制穿刺部位的活动，进行肢体制动。
3.4.2　预防感染　因深静脉置管感染率股静脉高于颈内静脉及锁骨下静脉，故应特别注意股静脉置管处皮肤的观察，保持局部清洁干燥，换药根据患者情况每周2～3次。有研究报道将具有抗炎作用的粉剂给予局部涂敷，每周2次，对局部皮肤感染可以起到良好预防效果，如果加用抗生素封管，可保持导管清洁无菌，半月1次，操作简单，既减少了感染机会，又减轻了护理人员工作负荷，延长导管的使用寿命[4]。在感染较重情况下须立即拔管。
3.4.3　预防栓塞　每次先抽出导管内的肝素和可能形成的血凝块再进行透析，若动脉端血流不畅或导管内血栓形成时，采用尿激酶5～10万U加入生理盐水或肝素钠3 ml注入导管内，保留30～60 min后，回抽出血凝块，此方法可反复进行，导管畅通无阻力后方可建立体外循环。
3.4.4　防止导管脱出　导管留置期间，应限制患者剧烈活动或做下肢大幅度活动，遇导管意外脱出时应立即压迫穿刺点30 min，待出血止住后，用无菌敷料包扎创面以防出血和局部血肿及感染的发生。缝线脱落后需重新缝合，防导管脱出发生意外。
3.4.5　避免过多活动　置管后24 h内尽量避免过多活动置管侧肢体，禁止其弯曲超过90°，根源于：论文集www.7ctime.com
据患者病情选择是否应用肝素或无肝素透析，防止穿刺处形成血肿。
3.5　拔管后的护理　(1)拔管后局部按压15～20 min，按压部位要准确，用力稍大。(2)绝对卧床休息，6 h内减少穿刺侧肢体活动。(3)24 h内避免论文导读：
增加腹压的动作，如用力咳嗽，排便等。(4)做好动态观察，发现异常情况及时通知医生。
3.6　健康教育　嘱患者留置导管期间不宜过多活动，不宜做下蹲、屈髋等动作，不宜使用蹲厕，保持大便通畅，以防导管扭曲、脱落、堵塞、局部渗血及出血，如有异常及时处理。养成良好的个人卫生习惯，保持局部干燥、清洁，勤换内衣、内裤，保持会阴都清洁，每次大便后清洗肛周，如需淋浴将导管及皮肤出口处用敷贴密封，以防淋浴后感染，如出现红、肿、热、痛等现象，及时处理。
笔者认为股静脉置管创伤小，操作简单，术程短，容易固定，可以防止置管时针头脱出，甚至可以避免发生血肿[5]，便于护理人员护理及利于减轻护理人员工作量。一般情况下导管尖配备多侧孔，这样就不容易发生导管堵塞，可以保证血流稳定是股静脉穿刺置管的优点。该方法操作方便，便于学员学习、掌握，且安全，容易操作成功及方便护理。另外，置管在隐蔽处，不像颈内静脉和锁骨下静脉位于颈部，距离心脏较近，因而不易给患者带来心理负担。
参考文献
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[4] 刘金媚.血液透析深静脉置管感染的预防及护理[J].中国实用医药，2008，3(29):149-150.
[5] 程丽娟．股静脉穿刺在血液透析中的应用[J]．护理研究，2006，20(9C)：2497-2498.
(收稿日期：2012-05-08)　(本文编辑：郎威)