肝包虫囊肿99例诊治体会-

论文导读：
摘要：目的：探讨基层医院诊断肝包虫囊肿的方法、术中注意事项及预防并发症的措施。方法:对本院1991年～2010年收治的99例肝包虫囊肿的临床资料进行回顾性分析。结果:术前确诊72例，术中确定诊断19例，术后病理确诊8例；3例因残腔感染，6例因胆瘘再次手术，本组99例均治愈，无复发。残腔感染、胆瘘是主要的并发症。结论:人犬接触史在诊断本病中有重要的价值，明确诊断对术中的损伤及并发症的预防有指导意义。残腔大网填塞、低位置管预防感染，胆道置管能及时发现也能预防胆瘘。
关键词：肝包虫囊肿; 诊断; 治疗; 胆瘘
1672-3783(2012)09-0139-01
肝包虫囊肿是细粒棘球绦虫蚴虫寄生于人体所致的寄生虫病，以内蒙、新疆等农牧区常见。犬为终宿主，人为中间宿主，成虫在犬的小肠内产卵，随粪排出。人食入被虫卵污染的食物后，虫卵在人的小肠内孵化成蚴，随静脉入肝，多数在肝内生长成包虫囊肿。如未能在肝脏中定植，蚴随血入肺形成肺包虫病，但较少见。结合我院1991年～2010年收治的99例肝包虫囊肿病人，对其诊断及术后并发症的防治体会如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：99例肝包虫囊肿者中，男71例，女28例；年龄：最小12岁，最大71岁，中位数42岁；其中蒙族52例，汉族38例，其它民族9例；有症状者48例，无任何症状而体检时发现者51例；共121个包虫囊肿，直径最小者3cm，最大者近28cm，平均8-12cm；多发囊型11例，囊壁钙化者4例，坏死感染者18例。
1.2 检查及诊断：本组99例术前均做超声检查，其中做CT检查22例，增强CT扫描21例，术后经病理检查确诊者8例。胡雷等报告：B超结合血清学检查准确率可达94%。

1.3 手术方法：包虫内囊摘除71例，部分肝切除18例，肝左外叶切除10例。

1.4 治疗结果：本组病人均痊愈，其中：3例因残腔感染、6例因胆瘘而再次手术治愈。

2 讨论

2.1 诊断

2.1.1 人犬接触史在诊断本病中有重要的价值。资料报告：98%以上病人有犬接触史，由于我们是以牧区为主，本组中97例有犬密切接触史，达97.98%，所以，我们认为对于长期生活在牧区，有人犬密切接触史者，如发现肝脏有囊肿应首先考虑肝包虫性囊肿。
2.1.2 影像学检查：肝包虫囊肿的典型超声表现分五型[3]，但对于囊内感染、内囊已破坏掉的病例，超声及CT等影像学检查仅提示囊性或囊实性占位，甚至增强CT扫描也无法与肝囊肿及肿瘤相鉴别。给术前诊断带来困难，尤其是不能做血清学检查的基层医院。本组有27例为上述情况。其中一例为42岁男性，肝左外叶囊实性占位，直径10 cm，右前叶直径3.0 cm的椭圆型占位，虽以CT增强，术前亦未能明确诊断，行肝左外叶切除后，出现严重的胆瘘；另一例71岁男性病人以发热、贫血入院，检查见肝右三叶囊肿，虽疑有肝包虫，但术前未能明确，术中仅行引流及部分囊壁切除，术后出现严重的胆瘘；另有一例病人术前彩超及CT均发现肝左右叶多发囊性占位，术中游离肝脏，挤压至囊液外溢，病人发生严重的休克；尚有一例因外伤性腹痛急诊入院，病人无明显的腹膜炎体征，仅轻微腹痛，3小时后出现发热、荨麻疹等过敏症状，查超声诊为肝包虫囊肿，急诊手术，术后服用丙硫咪唑，随访8年无复发。其余23例术中亦未见完整内囊，27例中有8例仅术后病理发现包虫内囊角质层，方可确诊。因此，对于包虫病高发地区，有人犬接触史的病人，超声或CT发现肝脏有囊性或囊实性占位者，首先应考虑有本病的可能，术中应采取预防措施，以降低并发症及复发率。
2.1.3 术前或术中明确肝包虫的诊断对术中的损伤及并发症的预防有指导意义。①预防囊液外溢吸收所致的休克；②结扎或缝扎肝创缘或残腔内壁上所有的可疑为胆管的细小条索样组织，以防胆瘘；③必要时胆总管内置“T”管引渡以减小胆道压力，进一步预防胆瘘，并可经“T”管注水检查发现胆瘘，术中一次性处理。
2.1.4 通过本组病例观察，发现内囊破坏者多因囊内小胆管破裂，胆法溢入囊腔引起囊内感染，包虫坏死，且因囊肿的增大压迫胆管至肝瘘闭合。囊肿切除后，的胆管重新开放，如未牢固结扎或缝扎，易发生胆瘘，加之此类病人囊肿不规则，无典型的超声表现，术前诊断不清，造成术中麻痹，更易发生胆瘘。本组6例术后胆瘘病人均发生于此种情况。其中一例以发热、贫血、肝右三叶囊肿入院的病人，术后出现严重胆瘘，带管一年多未愈，病人消耗严重，经上级医院内镜介入栓堵后，引流量减少，营养状态渐有改善，再次行部分肝切除，胆总管置入“T”管引流减压，并术中注水，寻到瘘处缝扎，术后好转痊愈。另有一例病人行肝左外叶切除，术中因肝左静脉出血，创面肝管结扎不确切，术后肝左外叶创缘引流量24小时达420ml胆汁，术后第二日再次重新处理肝左外叶创面，切除胆囊，并置“T”管，如上法处理，痊愈。

2.2 术中应注意的事项

2.2.1 对疑为肝包虫囊肿的肝囊性或囊实性病变，术中要切忌挤压肝脏，以免破溃，囊液外溢引起头节播散、种植、复发，且囊液吸收引起过敏性休克。对于术中能确定为肝包虫囊肿的病例，应将肝脏囊肿周围部位围好，穿刺抽液，如为正常的无色透明液，说明无胆瘘，可注入10%的溶液，等待8～10分钟。如为液，则可能有胆瘘，应注入3%双氧水，反复2～3次，然后切开囊壁，取出内囊；如囊内合并感染，尽量抽净囊液，切开囊壁，3%双氧水、甲硝唑反复冲洗并清净囊内坏死组织。
2.2.2 胆瘘的预防 冲洗、清理干净残腔后，可将干净纱布填入，发现有胆汁物或可疑胆瘘处缝扎，必要时胆总管置“T”管减压，同时可注水寻找胆瘘处进一步处理。资料报告[4]：有人研究用ZT生物胶粘堵，效果较好，有效率达98%，本组未能尝试。
2.2.3 外囊的处理 剪去外囊较薄的部分，创缘8字缝合止血，腔内置管低位引流并填入大网，将外囊敞开是公认的较好的处理方法，不缝合，不填塞，残腔愈合快，并发症少；买买江等报告[6]：外囊残腔闭锁后，有些肝内残腔多年不消失，长者达3～8年左右；丁木拉提论文导读：
等报告[8]：外囊残腔予以闭锁或置管外引流后，并发症约占4

2.8%，多数患者术后肝内遗留较大残腔或积液，有3例形成脓肿，再次手术引流。

2.2.4 对于肝组织破坏严重，或者术后胆瘘长期不闭合的病人，可行肝叶或肝部分切除，仔细缝扎创面上的细小胆管，必要时行肝道引流减压。本组有18例采用这种处理方法，效果较好。
2.2.5 随着肝胆外科技术的日益成熟，新兴的手术方法——肝包虫囊肿外囊环完整切除术、改良的肝包虫外囊切除术越来越多地应用临床，且近远期效果较好[8]摘自：毕业论文开题报告范文www.7ctime.com
。胡雷报告[9]：经腹腔镜处理的适应证有Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段单纯囊肿，囊肿直径小于8cm，没有感染及钙化；朱马拜等报告[10]：成功地将腹腔镜技术应用于肝包虫切除术中，适用于靠近肝表面的单房性、单纯性包虫囊肿，效果较好，但并发症多，本组未能尝试。
总之，对于来自于肝包虫囊肿高发地农牧区的病人，影像学见肝脏囊性或囊实性占位且不能确诊者，尤其是有人犬接触史的病人，应高度怀疑本病，在术中处理时应特别注意预防残腔感染、胆瘘、复发等并发症的发生。
参考文献
[9] 胡雷肝包虫病的诊断及治疗现状[J].肝胆外科杂志，200

4.12（5）：390-392

[3][4][5] 何三光,夏志平,田利国等.肝包虫囊肿诊断及治疗进展[C].中国外科专家经验文集，第二集.沈阳出版社，2000.8：828-828
[6] 买买江,丁木拉提,开塞尔.肝包虫残腔处理的几种方法[J].肝胆外科杂志，200

2.10（6）：483-484

[8] 丁木拉提,伊力夏提.肝包虫囊肿内囊摘除外囊敞开术的体会[J].肝胆外科杂志，200

4.12（4）：302-303

[8][10] 朱马拜,阿尔新等.肝包虫病的个体化治疗研究[J]. 肝胆外科杂志，2010.15（1）：51-53